盆底功能障碍性疾病的诊断及康复治疗的评价(2008年)

盆底功能障碍疾病的诊断广州医学院第一附属医院妇产科张晓薇盆腔器官膨出压力性尿失禁尿失禁、排便功能障碍、尿潴留、阴道肿物、会阴部疼痛、性生活不满意、性交不适女性盆底功能障碍性疾病•子宫脱垂的发病率为0.04～0.14%51～60岁的妇女发病率为0.33%60岁以上为0.71%•子宫脱垂的年龄分段中,50～59岁占12.5%,≥60岁以上者占76.7%发病概况•国外大样本SUI流行病学调查显示：•12.5％妇女患有SUI•60岁以上老年妇女SUI患病率高达26.7％•国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉）•SUI发病率分别为9.1～16.3%和18.5％•老年妇女SUI发病率高达29％发病概况尿失禁的定义和分类•客观存在的不自主的尿液排出,并对社会活动和卫生造成不良影响。•以压力性、急迫性和混合性尿失禁最为常见。压力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI)定义：•咳嗽、大笑、喷嚏及运动时发生的尿失禁。原因：•分娩、产伤造成的膀胱颈、尿道支撑结构破坏，尿道周围结缔组织损伤和松弛，尿道活动度过大。•结缔组织弹性下降，尿道内括约肌功能缺陷或创伤等，致尿道不能正常关闭。女性SUI的常见病因腹内压传至尿道和膀胱颈，并压向支持它的宫颈耻骨筋膜和阴道前壁，将尿道口关闭。吊床假说（DaLancey1994）阴道前壁被肛提肌的耻尾肌及其附着筋膜支持，形成吊床，支持尿道。急迫性尿失禁(urgeurinaryincontinenceＵＵＩ)•指有强烈的尿意，又不能由意志控制而尿液经尿道流出。•分两类：特发性膀胱过动症、神经病理型逼尿肌功能亢进。混合性尿失禁(mixeduriaryincontinence,ＭＵＩ)•指压力性尿失禁和急迫性尿失禁同时存在。•对压力性尿失禁进行任何手术尝试前,逼尿肌不稳定性必须得到药物治疗，以免影响手术疗效。充溢性尿失禁(overflowurinaryincontinence,OUI)•膀胱过度充盈，当膀胱内压升高，超过了最大尿道压时引起尿液持续或间断溢出称之为充溢性尿失禁；•临床表现：尿频、尿淋漓不尽、尿残留等膀胱不稳定症状；•常见病因：糖尿病、脊髓下部损伤、盆腔肿瘤根治性手术瘢痕狭窄、结石及药物等。完全性尿道关闭机能不全定义:•尿道关闭压呈持续负值,无膀胱压升高,尿失禁为持续性时为完全尿道关闭机能不全。也称括约肌缺失性尿失禁。病因：•先天性尿道括约肌发育不全或缺失•外伤、产伤及医源性尿道括约肌损伤•冰冻尿道亦称之为管状尿道。•后天性的尿道外尿失禁–最常见于分娩、盆腔手术后引起的膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘•先天性的尿道外尿失禁–见于各种先天畸形，如输尿管异位、尿道憩室尿道外尿失禁类型诊断步骤分四步：•确定是否尿失禁；•确定尿道内尿失禁或尿道外尿失禁；•确定尿道内尿失禁的类型；•病因学诊断。诊断与鉴别•重视病人的主诉；•问卷的形式；•应详尽询问病史；•体格检查进一步确定尿失禁的存在：–体检时应在不同膀胱容量、不同体位、腹压增加、体力活动下观察；–注意尿失禁的量及方式（如滴状、喷射状、排尿状）。•护垫试验确定有无尿失禁尿道内尿失禁与尿道外尿失禁的鉴别•有阴道手术、盆腔手术、骨盆外伤及难产史，患者，应注意排除各种类型的尿瘘；•会阴部及阴道检查初步作出鉴别诊断；•用稀释美蓝液150ml注入膀胱，鉴别膀胱、尿道阴道瘘、膀胱宫颈阴道瘘和输尿管阴道瘘；•排除尿道憩室；–大型憩室通过阴道检查可基本确定–小的憩室应结合X光造影、膀胱镜检查确诊各种类型的尿道内尿失禁的诊断•泌尿生殖系统的解剖和神经系统阳性体征；•测定残余尿及尿常规检查；•特殊诊断试验；•尿流动力学测定；•Ｂ超检查及内窥镜检查；•Ｘ线检查。•让病人膀胱充盈后排尿，记录尿量；•导尿测残余尿，残余尿100ｍl为异常；•通过B超测定残余尿量(长×宽×深×0.6)；•尿常规检查及尿细菌培养。残余尿及尿液检查•张力性试验(stresstest)•护垫试验(padtest)•诱发试验(valsalvatest)•棉签试验(Ｑ-tiptest)•膀胱颈抬高试验(Mashall-Marchetttest)•感觉和运动神经系统反射•盆底肌功能检测特殊诊断试验•让病人膀胱充盈,取膀胱截石位或站立位双脚平肩宽，要病人反复咳嗽或用力10次左右，观察病人尿道有否漏尿。压力性尿失禁者腹压增高时出现漏尿，而且表现为短暂的少量或滴状的漏尿。张力性试验(stresstest)•0分:开始：垫好尿垫，在15分钟内饮完500ml水，坐在椅子上或床上不动•15分：持续行走30分钟，上下楼梯1次•①坐椅子，站起，重复10次•②强烈咳嗽10次•③在一个地方来回走动10分钟•④弯腰拿床上物品动作10次•⑤流水洗手1分钟•60分：终止试验Padtest方法Padtest结果评价•检查前：测定纸尿垫的重量——g(a)•检查后：测定纸尿垫重量——g(b)•排尿，测尿量——ml•尿失禁量＝(b)－(a)＝——g•结果分析：≤2g，无尿失禁•2.1—5g，轻度尿失禁•5.1—10g，中度尿失禁•10.1—50g，重度尿失禁•250.1g，极重度尿失禁•诱发试验(valsalvatest)充盈膀胱,患者取膀胱截石位，用力屏气或咳嗽，观察尿道口溢尿的情况及程度。如在相对排空状态下仍有尿液溢出，多尿道内括约肌功能缺陷。诱发试验（valsalvatest）•能粗略反映膀胱尿道角度和尿道活动度；•以特制的棉签插入尿道约4cm，其尖端达膀胱颈水平，嘱患者反复咳嗽或诱发试验(Valsalva状态)下观察棉签摆动角度；•正常≤30度，如＞30度，膀胱颈及尿道活动度较大，支持压力性尿失禁诊断。棉签试验（Q-tiptest）棉签试验应力状态时棉签角度变化超过30度，表明有尿道下移。膀胱尿道造影检查体位为侧坐位，摄片时间静止期和排尿期，主要了解膀胱支撑缺失的程度。后尿道膀胱角(PosteriorurethrovesicalAngle,PUV)115º为异常膀胱颈抬高试验(Mashall-Marchetttest)•检查者把中、食指放入阴道前壁的尿道两旁,指尖位于膀胱与尿道交界处，向前上将膀胱颈抬高，再行诱发试验。如漏尿现象消失则为阳性。•用张开的无齿卵圆钳将移动的尿道上提置于耻骨联合后方(两钳叶分别置于尿道两旁,勿压住尿道),当病人用力时观察有否遗尿。卵圆钳所置的有效部位就是库柏氏韧带悬吊术所需缝合的部位。这一试验的目的是了解手术纠正高度移动尿道后的效果。感觉和运动神经系统反射•主要是骶2～4相关的神经反射,包括阴蒂反射、肛周皮肤感觉、肛门括约肌收缩。反射、感觉亢进或提示神经性损害。•嘱患者紧缩阴道，收缩提肛肌,如收缩≥10秒为正常，收缩过短，提示肛提肌损伤。盆底肌功能检测压力性尿失禁膀胱造影的临床意义•传统膀胱尿道造影无论参考何种参数，主要用于判断膀胱颈后尿道下移程度•逼尿肌静止状态下，膀胱颈处于开放状态，提示尿道固有括约肌缺陷型压力性尿失禁膀胱功能评估尿道功能评估尿动力学评估的目的正常女性膀胱容积•残余尿量(residualurinevolume)50ml•膀胱内静止压:5-10cmH2O膀胱充盈时内压:10-25cmH2O•初感容量:150-250ml•最大膀胱容量:400-600ml•膀胱顺应性（V/Pdet）40ml/cmH2O•排尿时尿流率15ml/sec，Pdet50cmH2O膀胱充盈期CMG图•膀胱测压的各项指标均属正常，残余尿为零。•膀胱空虚压＜10cmH2O。•逼尿肌充盈压＜25cmH2O。•无逼尿肌不稳定收缩，顺应性正常。•腹压增高时漏尿。SUI尿动力学改变压力性尿失禁图(GSI)•急迫性尿失禁：有逼尿肌不稳定收缩，顺应性降低(40ml/cmH2O)。•充溢性尿失禁：膀胱顺应性降低，逼尿肌充盈压高达52.0±29.54cmH2O，并有大量残余尿。•高张性逼尿肌功能失调：排尿期逼尿肌压(Pdet)持续性升高或在高水平波动。尿动力学改变膀胱过动症图(DI)尿道压力测验(UPP)•测定解剖尿道长度、功能尿道长度、控制带长度、最大尿道压和最大尿道关闭压。•若功能性尿道长度缩短、最大尿道压及最大尿道关闭压下降，是诊断压力性尿失禁的主要指标。•若最大尿道关闭压20cmH2O，提示尿道括约肌功能不全。尿道压力测验（UPP）尿道功能的评估标准尿道固有括约肌功能缺失（intrinsicsphincterdeficiency,ISD）或称III型压力性尿失禁尿道压力描记：最大尿道闭合压≤20cmH2O腹压漏尿点压力测定：ALPP≤60cmH2O•经阴道和直肠B超，了解膀胱位置改变和膀胱颈移动度；•B超诊断压力性尿失禁的三项指标：–休息状态的膀胱角≥95°–膀胱角与耻骨弓距离≥2.3ｃｍ–膀胱颈的活动度≥20°其中二项符合则可作诊断•B超残余尿计算公式：长×宽×深×0.6B超检查•了解尿道长度；•了解尿道张力；•了解瘘管的位置；•排除膀胱粘膜的病变。尿道镜和膀胱镜检查•膀胱尿道造影：了解尿道角度的变化，膀胱尿道位置的改变及膀胱颈的变化。•尿动力学电视膀胱尿道造影录像(video-CMG)：动态和连续地观察膀胱颈的变化及准确判断腹压性漏尿点压。•video-CMG：最直观、最准确的检查方法压力性尿失禁诊断和鉴别诊断。X线检查•有助于了解膀胱功能；•记录24小时液体摄入的质和量；•排尿时间和次数；•排尿量；•尿失禁发生次数；•尿量和发生时伴随的活动及症状；•是否有咳嗽、尿急、尿淋漓不尽。排尿日记每天的排尿日记•时间•饮水•排尿•意外•其它•类型•数量（毫升）•次数•尿量（毫升）•意外漏尿少中多•尿急•那时在做什么？•6-8AM•□□□•□是□否•8-10AM•□□□•□是□否•10-12AM•□□□•□是□否•12-2PM•□□□•□是□否•2-4PM•□□□•□是□否•4-6PM•□□□•□是□否•6-8PM•□□□•□是□否•8-10PM•□□□•□是□否•10-12PM•□□□•□是□否压力性尿失禁的临床分度标准•轻度：尿失禁仅发生在咳嗽和打喷嚏时•中度：尿失禁发生在日常活动如走路及从椅子上站起来时•重度；在站立位即有尿失禁1分2分发生尿失咳嗽、打喷嚏、举爬楼梯、行走、大禁的状态重物、跑步运动笑、性交频率每周每日数量1张垫子/天2张垫子/天轻度：1-3分中度：4-7分重度：8分张力性尿失禁临床评分•I型：单纯型压力性尿失禁•II型：压力性尿失禁併有膀胱颈过动•Ⅲ型：压力性尿失禁併有尿道括约肌功能不全压力性尿失禁分型CystoceleRectocele盆底器官脱垂的检查步骤第一步:了解有无阴道前、后、侧壁及阴道顶端损伤及程度；第二步:了解阴道后壁损伤的部位，区别肠疝和高位直肠膨出；第三步：了解子宫是否脱垂及其程度；第四步：了解盆底神经有否损伤。盆腔器官脱垂的定量分期法盆腔器官脱垂的定量分期法脱垂的分期•0期:无脱垂表现。•Ⅰ期:脱垂的最远端在处女膜上方1cm以上(即数值-1cm)。•Ⅱ期:脱垂的最远端在处女膜上方或下方1cm以内(即数值-1cm或≤+1cm)。•Ⅲ期:脱垂的最远端在处女膜外1cm(即数值+1cm)。•Ⅳ期:下生殖道的全长均外翻。膀胱膨出分级（体检时为截石位）I级(GradeI)：膀胱轻微下移II级(GradeII)：用力时膀胱下移至阴道口III级(GradeIII)：静止时膀胱下移至阴道口IV级(GradeIV)：静止或用力时膀胱膨出至阴唇盆底重建的整体理论小结•不同类型的尿失禁治疗方案是不一样的，关键在于正确诊断尿失禁类型。•尿失禁的分度方法目前仍不确切。•POP的诊断中关键在于正确地诊断缺陷的部位。•POP-Q对盆腔器官脱垂的程度可以量化，更客观地评价脱垂程度和治疗后的疗效。