护 理 病 历

护理病历2010年5月病人入院护理评估表•科室骨科病室204床号15住院号237067•一般资料•姓名展中性别男年龄31岁职业其他劳动者•民族汉族籍贯山东泰安婚姻已婚文化程度中专•联系地址无电话[phone]•收集资料时间2010-5-3入院时间2010-5-2•入院方式平车•入院原因主诉从高处坠落右大腿当时感剧痛活动受限经门诊拍片收入院。•入院诊断右股骨干骨折•既往史无•家族史、遗传病史、过敏史无•目前用药情况无生活状况及自理程度•膳食普食食欲正常•近期体重变化无•睡眠正常•排便0-1次/天排尿正常•吸烟偶尔饮酒偶尔•自理部分自理•活动耐力差心理社会方面•情绪状态焦虑恐惧•住院顾虑无•宗教信仰无•角色关系社会角色•家庭成员妻子、儿子•适应能力良好•支持系统家庭临床表现•运动系统•感知•消化系统•循环系统•呼吸系统•皮肤粘膜•意识状态意识状态清醒皮肤粘膜•皮肤颜色正常•皮肤温湿度正常•皮肤弹性正常•皮肤完整性完整•口腔粘膜正常•眼睛清澈呼吸系统循环系统•呼吸困难无•咳嗽咳痰无•呼吸音清晰•心律规则•心率76次/分•水肿无消化系统感知•胃肠道症状无•腹部软•腹水无•肠鸣音正常•疼痛急性（右大腿）•视力正常•听力正常•眩晕无•认知能力正常运动系统•脊柱正常•四肢异常右大腿上段肿胀明显，呈青紫色•关节疼痛有有假关节活动一般护理记录2010-5-211：00•患者入院于09：00，男性，31岁，T36.2°P76次/分R20次/分BP90/60mmHgat入院时。患者平车入院。主诉从高处坠落右大腿当时感剧痛、活动受限经门诊拍片以“右股骨干骨折”收入院。入院时患者意识清楚，右下肢疼痛剧烈，肿胀明显，皮肤颜色及温度均正常，足背动脉搏动良好。遵医嘱给予二级护理，普食，静脉输入抗炎消肿止痛药物治疗。右下肢胫骨结节牵引悬重8kg。指导患者练习在床上使用便器，同时利用健侧下肢及双上肢进行三点支撑抬臀活动以防止压疮。患者能配合，骶尾部皮肤完好。已向患者及家属讲解明晨需空腹取血做化验，并介绍主管医生护士、病室环境及住院须知，均表示理解并配合治疗。诺顿评分16分。2010-5-515：00•患者近几日病情稳定，生命体征平稳，静脉液体顺利输入。右下肢末梢血运良好，肢体仍肿胀皮肤呈青紫色，皮肤温度正常，足背动脉搏动良好。指导患者练习患侧足趾及踝关节屈伸活动以促进局部血液循环减轻肢体肿胀。患者能配合。诉患肢疼痛但能耐受。骶尾部皮肤完好。夜间可间断入睡，饮食可，大便未解。嘱患者多饮水，多吃新鲜水果蔬菜及富含粗纤维食物以促进排便。2010-5-1015：00•患者近几日病情稳定，生命体征平稳，右下肢仍肿胀。患肢骨牵引效能良好，力线一致。指导其继续练习患侧肢体的功能锻炼，患者能配合，诉疼痛较前略有减轻。静脉液体顺利输入。夜间睡眠好，饮食及大小便均正常。2010-5-1215：00•患者定于明日09：00行右股骨带锁髓内钉内固定术，日间以备皮，明晨禁食水已通知病人。头孢替安皮试阴性。已向患者讲解术前及术中注意事项。告知明晨需留置尿管以防止术后尿潴留。患者表示理解并会积极配合治疗。心态平和等待手术。右下肢骨牵引效能良好，力线一致，肢体稍肿胀。夜间睡眠好无不适主诉。2010-5-1316：00•患者今08：50去手术室在硬膜外麻醉下行右股骨带锁髓内钉内固定术，于12：50安返病房。回病房时意识清楚，呼吸平稳遵医嘱给予二级护理，心电监护两小时，右下肢布朗氏架抬高，静脉输入抗炎消肿止痛药物治疗。右下肢末梢血运良好，皮肤颜色及温度均正常，肢体无肿胀。日间已按时皮肤护理，骶尾部皮肤完好。2010-5-1615：00•患者术后第三日，日间病情稳定，生命体征平稳。静脉液体顺利输入。右下肢末梢血运良好，皮肤颜色及温度均正常，肢体稍肿胀，足背动脉搏动良好。今日给予伤口激光治疗。指导患者继续进行患肢的功能锻炼。患者能配合。诉昨晚伤口疼痛经对症治疗后稍缓解，可间断入睡。日间已按时皮肤护理，骶尾部皮肤完好。2010-5-1715：00•患者术后第四日，病情稳定，生命体征平稳，静脉液体顺利输入。伤口敷料包扎完好无渗血。右下肢末梢血运良好，皮肤颜色及温度均正常，肢体稍肿胀，足背动脉搏动良好。继续给予激光及动—静脉泵治疗。治疗后无不适。指导其继续进行双下肢主动被动功能锻炼。夜间睡眠好，饮食佳，大便未解嘱其多吃水果蔬菜以促进排便。2010-5-2015：00•患者近几日病情稳定，生命体征平稳，右下肢末梢血运良好，皮肤颜色及温度均正常，肢体无肿胀，伤口敷料包扎完好无渗出，每日仍有患肢激光及A—V泵治疗，指导患者继续进行患肢功能锻炼，能够积极配合，今日已能坐起至床边练习，活动后无不适主诉，对手术比较满意，诉夜间睡眠好，饮食佳，大小便均正常。2010-5-2415：00•患者病情稳定，生命体征平稳，已停静脉输液治疗，继续进行患肢功能锻炼，右膝屈曲已接近90°，患肢末梢血运良好，皮肤颜色及温度均正常，肢体无肿胀，伤口愈合良好，准备近期出院.今日给予出院指导，嘱患者出院后继续功能锻炼，下床活动时需扶拐，以防止意外跌倒，逐渐过渡到弃拐后患肢负重，定期复查，一年后骨折愈合良好，可行内固定取出术，患者表示已领会并牢记。2010-5-2510：00•患者主因右股骨干骨折入院，经手术治疗后伤口愈合良好，于今日伤口拆线，并办理出院。病人出院评估表姓名展中科室骨科病室204床号15住院号237067入院日期2010-5-2出院日期2010-5-25住院天数23天出院小结（简要住院经过）：患者主因右股骨干骨折入院，经手术治疗后病情好转，伤口愈合良好，已拆线，并于2010-5-25出院。仍存在的护理问题/诊断和应采取的措施：继续功能锻炼：下床活动时需扶拐，防止意外跌倒，患肢由不负重逐渐过渡到负重出院指导：定期门诊复查，一年后若骨折愈合良好，可行内固定取出术。出院状况：痊愈责任护士签字：康颖2010年5月25日