疼痛诊疗的现状与进展

疼痛诊疗的现状与进展南京军区南京总医院疼痛医学中心金毅疼痛医学是一门新兴学科•上世纪60年代－专门的疼痛诊疗机构•1975年－成立了国际疼痛研究会，同年出版了Pain杂志。–疼痛治疗作为一个新兴的专业已在世界各国开展起来，尤以美国、日本、西欧等国开展得较普遍。•上世纪80年代初，－开设了疼痛治疗门诊和病房。•1988年9月－中华医学会麻醉学会疼痛治疗专业组。•1989年9月－中华疼痛研究会(CASP)。《中国疼痛医学杂志》、《中国麻醉与镇痛》和《疼痛》。•国家卫生部2007年227号文件：在《医疗机构诊疗科目名录》中增加一级诊疗科目“疼痛科”，代码：“27”。“疼痛科”的主要业务范围为：慢性疼痛的诊断治疗。疼痛医学在我院的发展疼痛医学中心模式疼痛伴随人的一生持续的/持久的/转化因素疼痛抑郁消极的观念缺少活动药物依赖失眠社会功能丧失慢性疼痛是一种疾病Coghilletal,2003疼痛越严重=脑部活动越多脑部活动越多=更多的可塑性改变持续存在的可塑性改变=慢性疼痛神经可塑性变化的三种状态激活(activation)•可逆•自身敏化和上扬(wind-up)•重复刺激后发生•慢性可逆性的中枢敏化，包括神经递质、受体和离子通道的变化•发生于持续的强烈刺激或神经损伤后，长期持续的病理性改变调节(modulation)改变(modification)不可逆的神经病理性疼痛，可持续存在WoolfandSalter,Science288:1765-1768,2000急性疼痛慢性疼痛外周兴奋度增加中枢敏化丘脑对外界刺激阈值降低自发性活动增加感受域扩大痛觉过敏痛觉超敏组织损伤神经损伤自发性疼痛AlbanLatremoliere,etal.TheJournalofPain.2009:9(19)临床上的表现神经系统功能上的变化中枢敏化是神经病理性疼痛的重要发病机制中枢敏化所导致的神经病理性疼痛的临床表现•麻木•感觉减退•感觉缺失•痛觉过敏•痛觉超敏•自发性疼痛阳性症状阴性症状阴性和阳性症状可以并存电击样痛麻木射痛、闪痛烧灼痛搏动痛(跳痛)刺痛(发麻)刺痛/刀割痛神经病理性疼痛特点蚁行感瘙痒麻刺感其它感觉疼痛感觉混合性疼痛1.BaronR,BinderA.2004Orthopade2004;33(5):568-5752.ChernyNI,etal.Neurology1994;44(5):857-8613.GrondS,etal.Pain1999;79(1):15-20对慢性疼痛的再认识伤害感受性疼痛与神经病理性疼痛并存！腰椎间盘突出症手术后慢性疼痛综合征（CPSP）创伤后（CRPS）骨性关节炎纤维肌痛综合征肿瘤侵犯神经肿瘤压迫神经肿瘤术后神经痛内脏痛带状疱疹&带状疱疹后神经痛临床评估与治疗策略疼痛强度的评估：药物治疗的三阶梯原则非甾类抗炎药氨酚曲马多、弱阿片强阿片类药物疼痛病理生理的评估：药物选择的依据伤害感受性疼痛非伤害感受性疼痛非甾类抗炎药抗惊厥、抗抑郁药氨酚曲马多、弱阿片氨酚曲马多、弱阿片强阿片类药物强阿片类药物重视精神、心理治疗•抗焦虑•抗抑郁•改善睡眠•……神经病理性疼痛在骨科•纤维肌痛综合症(MFS)•慢性下腰痛(MLBP)•椎板切除术后综合征(PLS)纤维肌痛综合征临床主要症状慢性弥漫性疼痛（100%）乏力（96%-100%）睡眠障碍（86%-98%）田新平，唐福林；《应重视纤维肌痛综合征的临床研究》；中华医学杂志；2004；84（9）：712-713诊断标准包括二部分:广泛疼痛的病史（3个月）18个压痛点中有11个或以上压痛点有压痛不需除外其他疾病或实验室/放射线检查异常,即不再区分原发与继发纤维肌痛综合征纤维肌痛综合征的本质1.痛阈减低/痛觉过敏：5-羟色胺、去甲肾上腺素、γ-氨基丁胺和多巴胺。2.CSF神经递质：P物质、神经生长因子3.功能MRI显示中枢神经系统活动增加4.神经源性炎症乏力睡眠障碍疼痛焦虑症或抑郁症纤维肌痛综合征的核心是疼痛FMS的治疗：2008年欧洲抗风湿联盟EULAR指南•推荐使用：加巴喷丁、普瑞巴林•不建议使用：NSAIDs、强阿片类镇痛药、糖皮质激素慢性下腰痛•Richard和Deyo提出的分类：–机械性的脊柱疾病,如腰肌劳损(70%),椎间盘突出,椎管狭窄(3%),这一类共占97%;–非机械性的脊柱疾病,如肿瘤(017%),感染(0101%),炎性关节炎(013%),这一类共约占1%;–内脏疾病占2%。•椎间盘性腰痛最早由Crock于1970年提出.Schwarzer等的临床研究表明,其占慢性腰痛的39%。椎间盘神经支配椎间盘源性腰痛椎板切除术后综合征•椎板切除术后综合征(Postlaminectomysyndrome):特指在一次或多次脊椎手术后出现的持续性或反复发作的慢性疼痛。•手术相关因素包括：−选择不适宜手术治疗或不宜过早实施手术的患者进行手术−不可逆脊髓或神经损伤导致的持续性疼痛直接损伤或神经元坏死慢性神经损伤−不适当的手术、脊柱不稳定、广泛融合术造成继发的姿态不良、骨质愈合延迟等•非手术因素相关因素包括：−术前慢性反复炎症反应导致的神经病理性疼痛−有创性诊断导致的感染或蛛网膜炎−术后脊膜的瘢痕或炎症（蛛网膜纤维化或蛛网膜炎）•持续疼痛•功能障碍•治疗困难•疗效不佳•许多FBSS患者都经历过长期的疼痛困饶、多次的治疗失败、并因慢性疼痛而在经济和心理上处于困境。PLS临床特点癌性神经病理性疼痛肿瘤侵犯椎管内肿瘤椎体转移肿瘤压迫肺癌脊柱、盆骨转移垂死的狮像癌性神经病理性不是单一疾病继发三叉神经痛带状疱疹椎管狭窄神经病变丘脑痛•WHO三阶梯——阿片类药•评估诊断——神经病理性疼痛−阿片类药物增量−协同用药《2010NCCN成人癌痛指南》《癌症三阶梯镇痛指导原则》•理想镇痛的药物剂量标准•能够最大限度的控制疼痛-VAS评分3分以下-每天的爆发痛小于3次-每日的解救给药小于3次•无不可耐受的不良反应•侵入性治疗•椎管内镇痛•硬膜外•鞘内（蛛网膜下腔）•微创介入治疗•神经阻滞（毁损）•姑息性手术（神经离断、椎体成形）10%~20%专科治疗80%~90%爆发痛的治疗：即释阿片—作用机制相同，迅速提高药物浓度；氨酚曲马多—迅速起效，机制相加，减少爆发痛发生抗惊厥药—机制相加，减少爆发痛的发生，起效慢癌性神经病理性疼痛的治疗策略26脊髓感觉皮层边缘皮层外周中枢上行传入下行调节局部麻醉药外用止痛药抗惊厥药(如卡马西平2)•加巴喷丁•普瑞巴林多途径抑制疼痛，疗效更优1.MARKSTILLMAN,MD.CLEVELANDCLINICJOURNALOFMEDICINE2006;73(8):726-7392.IvoW.Tremont-Lukats,etal.Drugs2000;60(5)3.YuichiTakeuchietal.Neuropharmacology2007;53:842-8534.H.-J.YOU,etal.Neuroscience.2009:1845–18535.StephenP.Huntetal.NEUROSCIENCE.NATUREREVIEWS.2010:83-91NMDA-受体拮抗剂•神经妥乐平TCAs/SNRI抗抑郁剂1•文拉法辛•度洛西汀•阿片类药物炎症•非甾类抗炎药有关药物治疗的再思考！-早期全程干预•急性带状疱疹(Acuteherpeszoster,AHZ)是由水痘-带状疱疹病毒(Varicellazostervirus,VZV)引起的一种以较剧烈疼痛为特征的疾病。•沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹是AHZ的表象。•急性带状疱疹的本质为病毒性神经炎（炎性疼痛为主），具有以下特点：–自限性疾病；–常常伴有剧烈的疼痛；–早期伴有神经系统的损伤–疼痛迁延带状疱疹后神经痛(Postherpeticneuralgia,PHN)AZH到PHN的转归≥1个月AZHPHN明显的组织损伤：皮损、神经损伤神经系统活动增强：神经源性疼痛损伤修复后疼痛消失：自限性疼痛长达1月甚至更久2皮损修复后疼痛仍存在2持续性疼痛导致中速敏化和神经重塑1.ColeBE.HospPhysician2002;38:23-302.TurkDC,OkifujiA.Bonica’sManagementofPain2001:17-253.ChapmanCR,StillmanM.PainandTouch.1996:315-3421个月病毒感染免疫损伤有关药物治疗的再思考！-早期全程干预•针对病毒的治疗-去除病因–抗病毒药：足程足量（4W？2W！）–胸腺肽（日达仙）-双向免疫调节剂，缩短病程，减轻损伤–干扰素的应用？局部使用可能更合理–免疫球蛋白？-加重症状和周围神经的免疫损伤•早期抗炎治疗-预防外周敏化–糖皮质激素的使用：时机？全身使用or局部使用？•神经阻滞可以有效预防PHN，降低PHN发生率–神经妥乐平–非甾类抗炎药的使用？•疼痛控制-预防外周和中枢敏化–神经妥乐平–抗惊厥药：加巴喷丁–曲马多–阿片类药物？•容易忽视的问题：神经保护–神经妥乐平–甲钴胺–神经生长因子–神经节苷脂急性带状疱疹•急性带状疱疹(Acuteherpeszoster,AHZ)是由水痘-带状疱疹病毒(Varicellazostervirus,VZV)引起的一种以较剧烈疼痛为特征的疾病。•沿神经支配的皮肤区出现带状排列的成簇疱疹是AHZ的表象。•急性带状疱疹的本质为病毒性神经炎（炎性疼痛为主），具有以下特点：–自限性疾病；–常常伴有剧烈的疼痛；–疼痛迁延带状疱疹后神经痛(Postherpeticneuralgia,PHN)对AHZ治疗的再思考•针对病毒的治疗-去除病因–抗病毒药：足程足量（4W？2W！）–胸腺肽（日达仙）-双向免疫调节剂，缩短病程，减轻损伤–干扰素的应用？局部使用可能更合理–免疫球蛋白？-加重症状和周围神经的免疫损伤•早期抗炎治疗-预防外周敏化–糖皮质激素的使用：时机？全身使用or局部使用？•神经阻滞可以有效预防PHN，降低PHN发生率–神经妥乐平–非甾类抗炎药的使用？对AHZ治疗的再思考•疼痛控制-预防外周和中枢敏化–抗惊厥药：普瑞巴林、加巴喷丁–曲马多–阿片类药物？•容易忽视的问题：神经保护–神经妥乐平–甲钴胺–神经生长因子–神经节苷脂早期应用有效预防外周和中枢敏化急性疼痛慢性疼痛病毒感染免疫损伤慢性神经病理性疼痛病程≥3-6个月抗炎、抗水肿、促进神经修复：急性带状疱疹糖尿病末梢神经病变周围神经损伤脊柱、开胸手术后增强疼痛下行抑制系统，抑制下丘脑神经元过度活动PHN、PDN、FBSS、CRPS、残肢痛……丘脑痛、幻肢痛……3个月抗病毒抗炎免疫调节疼痛控制有关药物治疗的再思考！-长期用药•神经病理性疼痛药物治疗的基本原则：用药2-4周后方可进行疗效评估；•正如对高血压和糖尿病的治疗一样，当导致病理性疼痛的病因不明或者难以去除时，缓解疼痛的治疗是基本原则；•同时临床医生应记住由神经病理性疼痛带来的伴随疾病如睡眠障碍，焦虑及情绪失常的处理也非常重要。有关药物治疗的再思考！-长期用药时间？剂量02-4周评估？？？？？？合适的有效剂量（VAS3）有效剂量（VAS3）有效剂量（VAS3）最低有效剂量（VAS3）2-4周评估慢性疼痛的非药物治疗神经阻滞敏感点阻滞：腱鞘、肩周、关节周…关节腔阻滞：手指、肩、膝、髋、骶髂、脊柱小关节…三叉神经（三叉神经节）神经根阻滞：（颈、腰、胸）、侧隐窝、硬膜外内脏神经丛：腹腔神经丛、上腹下神经丛、奇神经节…•根据国际肌肉骨骼冲击波治疗学会规定,ESWT的标准指征包括：–肩关节肌腱炎–肱骨外上髁炎–足底筋膜炎(足跟痛)–假关节–Haglund’s外生性骨疣–肱骨内上髁炎–冈上肌腱综合征–跟腱痛–髌骨腱炎–缺血性股骨头坏死–骨不连–肢体挛缩性症物理治疗-冲击波腹腔神经丛阻滞上腹下神经丛阻滞慢性疼痛的微创介入治疗•脊柱源性疼痛–颈椎病–下腰痛•方法–激光–臭氧–等离子–射频–旋切–椎间孔镜•保守治疗药物理疗……开放手术治