休克进展

!“”“”“”休克新近展虽然20世纪医学科学发展取得了辉煌的成绩，但直到今天，严重感染、创伤、烧伤等原因所致的休克仍是一个严重的并发症。其所造成的组织缺血——再灌注损伤、肠黏膜屏障功能障碍诱发的肠道细菌内毒素移位、大量失活组织激发的炎症反应等是MODS的重要始动因素。一、对休克本质的认识休克是因任何急重症打击而出现机体真毛细血管网内广泛而深刻的灌注衰竭，组织中氧和营养底物的供应降到细胞可以耐受的临界水平以下，并发生代谢产物的积聚，这是一种急性循环衰竭、生命器官的低灌注和伴随代谢障碍的急性、全身性病理过程。其本质是重要脏器微循环灌注流量急剧减少和细胞受损。休克引起的各种临床表现和对机体造成的严重危害都是在此基础上产生的。目前多数学者提出休克的微循环分三期：第一期循环应急期第二期循环应急与细胞代谢障碍并存第三期组织细胞严重代谢障碍向细胞损伤死亡转化二、休克分类进展既往休克按临床来源分类：如出血性休克、心源性休克、过敏性休克等一目了然的指明了休克的临床来源。目前趋于一致的新认识是将休克按发生原因的病理生理改变分类，这是人们对休克的认识从临床症状描述向病理生理学过度的必然结果。心源性休克：作为循环动力中心的心脏尤其是左心室发生前向性（泵）衰竭造成的休克。病因：1、心肌收缩力下降2、心脏机械结构异常3、严重心律紊乱尤其是室性心律失常低容量性休克：各种原因导致的病人血管内容量不足是这类休克的主要病理生理改变。病因：1、出血2、呕吐、腹泻3、创伤、烧伤分布性休克：其共同特点是外周血管失张及阻力血管小动脉失张使大血管内压力损伤，容量血管失张使回心血量锐减这二种情况可以单独存在或合并存在，血液在毛细血管内和/或静脉内潴留，或以其它形式重新分布，而微循环中有效灌注不足。病因：1、严重感染2、药物或农药中毒3、过敏及神经原性原因心外阻塞性休克：这类休克的基础是心脏以外原因的血流阻塞导致左室舒张期不能充分充盈，从而使心输出量下降。病因：1、急性心包填塞2、缩窄性心包炎3、主干内肺栓塞4、主动脉缩窄三、复苏终点标准（治疗目标进展）传统的复苏标准是恢复血压、心率和尿量。但这些终点标准最终常导致许多患者死亡，因为这些指标不能反映组织灌流和氧合状况，特别是患者处于代偿期时，其血流动力学指标常是正常的新尽提出新的复苏标准：1、MAP≥65mmHg2、HR80-120bpm3、PCWP13-18mmHg4、CI非感染性休克≥2.2L·min·m-2感染性休克≥4.5L·min·m-25、SaO2≥90%或SvO2≥70%6、DO2＞600ml·min·m-27、VO2＞170ml·min·m-28、血LA≤2mmol/L9、UO≥50ml/h10、BD≤-5.0mmol/L11、pHi≥7.32DO2、VO2、血LA、BD反映机体全身的组织灌流和氧合状况，不能完全反映每个器官血管床的血流情况。当然也可通过测定某个器官的血流量计算出这个器官DO2、VO2来反映某个器官的血液灌流和氧合状况，但费时且昂贵。胃粘膜为休克缺氧最早累积的器官，也是复苏后最后恢复的器官，故监测pHi可反映组织灌流和氧供情况。复苏的目标应是在24小时内恢复这些反映组织灌流和氧合指标到正常水平简言之，既往休克复苏强调纠正BP，而现代更注重生命器官的血流灌注和组织氧的供给和摄取再明确地讲：休克的治疗追求的是压力和血流量二者同时得到恢复四、休克的评分标准能比较全面、准确地反映休克时的组织灌流和氧合状况，并可作为休克复苏的终点标准及判断预后的指标，且应用方便。监测项目分数0123SBp(mmHg）SBP≥10080≤SBP＜10060≤SBP＜80SBP＜60HR(bpm)HR≤100100＜HR≤120120＜HR≤140HR＞140BE（mmol/L[BE]≤55＜[BE]≤1010＜[BE]≤15[BE]＞15UV(ml/hr）UV≥5025≤UV＜500＜UV＜250意识清醒兴奋到轻度应答延迟显著应答延迟昏睡或昏迷五、治疗进展对休克的治疗切忌千篇一律，应尽量弄清休克的病因及病理生理机制，有针对性的加以处理，同时要注意个体化原则。1、对于心源性休克，重在挽救濒死心肌和/或纠正严重心律紊乱，因心脏机械结构异常（二尖瓣返流、室间隔穿孔等）应尽快行介入或手术治疗。2、对于心外阻塞性休克，如急性心包填塞、缩窄性心包炎、大块或次大块肺栓塞、张力性气胸等也应有针对性的进行处理。3、对于药物及农药中毒所导致的休克，应尽可能彻底清除毒物，并尽早应用特效解毒剂。4、过敏性及神经原性休克，由于一开始全身毛细血管就处于扩张状态，且通透性增加，因此应尽早应用肾上腺素和糖皮质激素。5、对于创伤、失血性休克，尽快通过手术或介入治疗去除出血原因是关键性措施，同时应尽早输血力求使Hb达到120g/L、Hct维持在0.30-0.32，以保证血液有较高的携氧能力。6、对于感染性休克应尽早采取措施防止毛细血管渗漏，早期应用胶体液。7、在整个休克复苏过程中，要根据患者年龄、心、肺、肾功能状况、有无低蛋白血症、营养状况、酸碱失衡情况等因素予以个体化治疗。（一）液体复苏进展及争论液体复苏对危重病患者是重要的治疗手段，众所周知，如果休克处理欠妥，它所造成的后果将为发生和发展脓毒症和MODS奠定关键性基础。因此，及时、快速、充分地液体复苏，使CI等各项血流动力学指标迅速恢复至生理水平，保证广泛组织的氧输送量；同时迅速恢复肠道供血减轻肠黏膜缺血性损伤，限制内毒素血症；防治再灌注触发的氧应急性损伤等对休克治疗具有重要意义。根据病理生理学知识，Frank-starling左心功能曲线呈S型，在其中斜率较大的上升段中，可能以较小的代价（心肌耗氧量的增加）换取较大的治疗效果（心输出量增加）。除分布性休克是以血流分布异常为主要发生机制外，其它三类休克均是以心输出量减少为特征，四类休克的共同结局是有效血容量减少。所以休克治疗的第一步是了解和调整前负荷，应用液体疗法或血管活性药物、利尿剂等手段使前负荷相应于心肌收缩力处于最佳（PCWP1.99-2.39Kpa）。为加快复苏，液体复苏疗法原则如下：1、强调及时、快速、充分地液体复苏疗法；2、液体复苏疗法不仅要考虑局部丢失的液体量，而且还要考虑由于血管扩张导致的循环容量相对不足和毛细血管渗漏而形成的循环容量向组织的移动；3、在毛细血管渗漏的早期采取措施，尽早应用胶体液，尽量提高血浆胶体渗透压，使间质中的液体能重吸收入血，同时也使输入的电解质溶液保留于血循环中；4、为维持有效血容量，即使承担一定程度的组织水肿也是值得的，此时，让一些脏器作出牺牲是无法避免的。5、尽快打断机体为保护重要脏器而让非重要脏器所作出的牺牲。争论1、严重创伤休克传统的复苏方法是积极（正压）复苏、即刻复苏和正温复苏。即主张创伤失血后快速给予大量液体，保持机体正常温度，并使用正性肌力或血管活性药物以尽快恢复血压。2、但新近许多研究证实：传统的复苏方法有可能增加失血和死亡率，并增加并发症的危险；而采用限制（低压）复苏、延迟复苏和低温复苏可提高复苏成功率，降低病死率和并发症的危险。理由如下：（1）对于非控制性出血休克，大量快速液体复苏可使血液稀释，引起稀释性凝血功能障碍和血小板减少，增加活动性出血灶的出血；（2）由于血液稀释，使单位容积的RBC减少，血液携氧能力降低，组织氧供减少，加重代谢性酸中毒；（3）大量快速液体复苏可影响血管的收缩反应，造成血栓移位。（4）低温复苏可降低细胞代谢率，延长休克的黄金抢救时间，同时低温可防止毛细血管通透性增高。一般采用轻、中度低温（直肠温度控制在34℃-30℃）。3、复苏液的选择在复苏液的选择上，是用晶体液还是用胶体液；选用合成的胶体液还是人血制品，用等渗晶体液还是高渗液，用大分子质量液还是小分子质量液，观点分歧一直延续了数十年。（1）晶体液与胶体液1998年英国学者发表的液体复苏临床试验的荟萃分析结果表明：接受胶体液复苏的患者死亡危险增加了4%（24%vs20%），尽管无明显统计学差异，但却对胶体液的应用提出了挑战。Cochrane的研究报告指出：每17例使用人血白蛋白的危重病患者中就要增加1例死亡。Choi等的系统回顾显示：晶体液与胶体液复苏对所有危重病患者的死亡危险无显著差异，但创伤亚组晶体液复苏对降低死亡率明显有益。而同期Hankeln和Beez的研究结论则显示：胶体液对危重病患者的复苏可获得比晶体液更佳的血流动力学效果，使病死率下降。理由一：对于创伤出血性休克不主张早期应用全血及过多胶体液，是为防止一些小分子蛋白质在休克第二阶段（强制性血管外液体扣押期）进入到组织间隙，引起过多的血管外液体扣押。理由二：胶体液提高血浆胶体渗透压，使间质中的液体能重吸收入血，同时也使输入的电解质溶液保留于血循环中。理由三：早期使用胶体液可减少晶体液的输入量，对减轻间质水肿有益，且可防止大量补充晶体液可能导致的液体负荷加重、出现水肿及器官功能衰竭。（2）血液制品与合成的胶体液众多研究显示：白蛋白与羟乙基淀粉（HES）比较：后者似优于前者。一些荟萃研究显示：白蛋白可明显增加危重病患者病死率。有学者证实：HES是急性肾功能衰竭的独立危险因素。不同胶体液疗效差别甚大，目前已有更接近平衡溶液的新胶体液（包含有质量分数为6%的HES、平衡电解质、缓冲剂乳酸盐、生理水平的葡萄糖），其可减少出血、代谢性酸中毒及肾功能衰竭。（3）等渗晶体液与高渗晶体液（HTS）在创伤、出血性休克的早期，不主张HTS，因为其增加有效血容量、升高血压的作用是以组织间液、细胞内液减少为代价的，这对组织细胞代谢不利。HTS可引起高钠血症、高氯性酸中毒、溶血和出血。在创伤、出血性休克的早期，应用少量HTS就可达到恢复血流动力学的目标，其机理是通过刺激血管升压素分泌使外周血管收缩及回吸收细胞间液（内输液作用）而使血流动力学得到改善。同时还可减少因大量快速液体复苏引起出血加重的可能。与林格氏液相比，HTS复苏能显著减少白蛋白漏出、减少支气管肺泡灌洗液的中性白细胞计数、减轻组织病理学损伤。此外，还可改善T细胞功能，降低出血性休克对脓毒症的易感性。HTS可降低颅内压和肺水肿，并具有免疫调节作用，抑制中性白细胞游走和黏附，减轻中性白细胞——内皮细胞的相互影响和损伤，防止器官功能衰竭，对脓毒症休克可能有利。美国FDA只允许应用3%NaCL溶液（二）脓毒症休克治疗新措施1、亚甲蓝辅助治疗：细菌内毒素（LPS）作用于多种细胞使其释放细胞因子，如：TNF-α、IL-1β等并活化产生诱导型一氧化氮（iNOS），后者产生NO及cGMP，使血管平滑肌扩张，对CA反应性降低及使心肌抑制。此外，大量NO尚可影响基因表达，介导氧及亚硝酸盐应急，产生毒性效应，从而导致组织缺氧及最终形成MODS。亚甲蓝以下作用：抑制LPS介导的细胞因子表达及释放；抑制iNOS表达及功能；减少花生四烯酸代谢、抑制氧自由基产生。用法：用0.9%NS将亚甲蓝稀释成5mg/ml的溶液，首先经中心静脉缓慢注射亚甲蓝溶液2mg/kg（＞15min），与此同时应用扩容及血管活性药物使MAP维持在65-—90mmHg，随后按逐步增量法（0.25、0.5、1.0、2.0ug·kg-1·min-1）静脉点滴维持24小时。2、低剂量血管升压素：研究证实脓毒症休克时血管对CA类药物的敏感性下降，以至血管持续扩张，导致严重低血压使休克复苏失败。近年研究证实低剂量血管升压素较大剂量CA类药物更能有效地增加血管阻力、升高血压。同时血管升压素还可提高血管对CA类药物的敏感性。用法：血管升压素0.04—0.08U/min持续静脉点滴16—24小时。3、纠正胰岛素抵抗——强化胰岛素治疗危重病患者高血糖和胰岛素抵抗的发生率高达75%。高血糖的不利作用有：（1）损害巨噬细胞和中性粒细胞功能，增加感染机会；（2）破坏胰岛素依赖性黏膜和皮肤屏障的营养作用，导致细菌移位和感染；（3）影响RBC生成和潜在的溶血作用导致贫血；（4）引起轴突功能障碍和退化；（5）在脓毒症、皮质激素、氨基糖甙类抗生素或神经肌肉阻滞剂