肾脏肿瘤

肾脏肿瘤肾脏肿瘤的来源和病理发生：肾脏由胚胎期的生肾组织演变而成，属于间胚叶组织。经前肾、中肾和后肾等发育阶段，所以肾脏是后肾的产物。胚胎发育异常常导致瘤样病变。胚胎组织遗留可导致胚型肿瘤。上皮性肿瘤主要来源于肾小管上皮。间叶性、内分泌性等肿瘤与其他器官基本相同。肾脏肿瘤的组织学分类（WHO,2004）肾细胞肿瘤家族性肾癌（Familialrenalcancer）透明细胞性肾细胞癌（Clearcellrenalcellcarcinoma）多房性透明细胞性肾细胞癌（MulticularcysticCRCC）乳头状肾细胞癌（Papillaryrenalcellcarcinoma）嫌色性肾细胞癌（Chromophoberenalcellcarcinoma）集合管癌（CarcinomaofthecollectingductsofBellini）肾髓质癌（Renalmedullarycarcinoma）Xp11.2易位/TFE3基因融合肾细胞癌（RenalcarcinomaassociatedwithXp11.2translocations/TFE3genefusions）神经母细胞瘤相关性肾细胞癌（RCCassociatedwithNRBT）粘液样小管状和梭形细胞癌（Mucinoustubularandspindlecellca.）未分类的肾细胞癌乳头状腺瘤（Papillaryadenomaofthekidney）嗜酸细胞瘤（Oncocytoma）肾细胞癌的TNM分期T－原发肿瘤T3a：侵及肾上腺、肾周Tx：不能确定T3b：侵及肾V、膈下VT0：无原发肿瘤T3c：侵及肾V、膈上VT1：肾内，≤7cmT4：超越筋膜T1a：≤4cmT1b：4－7cmT2：肾内，＞7cmT3：侵及肾周、V，筋膜内1，透明细胞性肾细胞癌癌细胞呈大圆形或多角形，胞浆宽广而透明，含有较多的类脂和糖原，胞膜清晰，胞核小而圆，位于细胞中央。癌细胞多数呈实性巢索状排列，也可见腺泡样、小梁状、小管状及乳头状排列。间质由少量结缔组织及薄壁血管组成。有时癌细胞的宽广细胞浆称嗜伊红颗粒状。若颗粒状癌细胞超过75％，则可称颗粒性肾细胞癌。有时癌细胞呈梭形细胞肉瘤样，若以之为主体，称肉瘤样癌，否则称灶状肉瘤样变。免疫组化：低分子量CK和Vimentin阳性电镜：细胞浆内可见类脂样物质和糖原，有典型的上皮性细胞连接CRCCCKFuhrman肾细胞癌的组织学分级：I级：细胞核一致，园形，10微米，无核仁II级：细胞核略不规则，15微米，偶见核仁III级：细胞核不规则，20微米，可见大核仁IV级：细胞怪异或多核，20微米，可见明显的大核仁，染色质呈块状2，多房性囊性透明细胞性肾细胞癌大体呈多房性囊性肿物，边界清楚，有假包膜，囊内充以浆液性或血性液体。镜下可见囊壁内衬单层立方上皮，偶见复层或有小乳头，胞浆透明，伴居中的小细胞核。囊腔间膈由纤维结缔组织组成，也可见灶状的透明细胞。免疫病理学检查可见透明的癌细胞低分子量CK和Vimentin阳性。MultilocularRC3，乳头状肾细胞癌大体为位于肾皮质的球形肿物，直径大于3cm，可有假包膜，易见出血和坏死，可以多灶状发生。镜下癌细胞呈真性乳头状排列。可见明确的纤维血管性轴心，轴心易见泡沫细胞浸润。根据被覆于乳头的癌细胞的特点，分为两型：Ⅰ型：癌细胞呈单层排列，细胞体积小，胞浆稀少。Ⅱ型：癌细胞呈复层或假复层排列，细胞体积大，有较多的嗜酸性胞浆，恶性分级较高。免疫病理学和电镜检查与透明细胞性肾细胞癌相同。PRCCPRCC1PRCCIIPRCCII4，嫌色性肾细胞癌大体为体积较大的肾脏肿瘤，平均直径9.0cm(2.0-23cm)。呈分叶状，无包膜。切面呈均质黄褐色。部分病例有中心瘢痕、出血和坏死，囊性变罕见。镜下癌细胞呈大圆形或多边形，胞膜较厚，细胞界限清楚。有丰富的毛玻璃状的胞浆，透明的核周晕明显。癌细胞多数呈实性巢索状排列，部分有灶性的管状和小梁状排列。少数病例呈肉瘤样结构。胶状铁染色阳性。免疫病理学检查可见高分子量角蛋白阳性，Vimentin局部弱阳性。电镜检查可见胞浆内多数150－300nm的空泡。ChRCC5，集合管癌大体可见肿瘤位于肾髓质，增大时可波及肾皮质、肾窦乃至肾门脂肪组织。切面灰白实性，硬韧，可有出血、坏死及囊性变。镜下可见癌细胞立方状，胞浆嗜酸性，有的嗜碱或嫌色，细胞核大，核仁明显，高恶性分级。癌细胞呈小管状或乳头状排列，少数呈肉瘤样结构。纤维性和胶原性间质较多。肿瘤周围的肾小管上皮细胞常显示轻重不等的异型性。免疫组化显示高分子量CK、植物血凝素阳性。CoDuC6，肾髓质癌属于来自肾盏或肾乳头的粘膜上皮的恶性肿瘤。常与镰状细胞病伴发。大体见肿瘤主要位于肾髓质，肾皮质和肾盂周围可出现卫星结节。镜下可见癌细胞嗜碱性，细胞核染色质细腻，核仁明显。癌细胞呈腺网状排列，有不规则的腺腔形成，尚可见管状、梁状、乳头状结构。纤维性间质较多，水肿和粘液变常明显，易见白细胞浸润。RMC7，Xp11.2错位/TFE3基因融合的肾癌这是具有染色体Xp11.2的不同易位，并产生TFE3基因融合的一类肾细胞癌。多见于儿童和年轻人。大体肿瘤呈黄褐色，常伴出血和坏死。镜下可见透明癌细胞呈乳头状排列，并伴有嗜酸性癌细胞组成的实性巢状结构。染色体分析显示t(x;1)(p11.2;q21)或t(x;17)(p11.2;q25)免疫病理学检查可见TEF3蛋白阳性，而上皮抗原可以仅灶状阳性。Xp11.2/TFE3t(x;1)(p11.2;q21,t(x;17)(p11.2;q25)TFE38，家族性遗传性肾细胞癌许多遗传性癌综合征可累及肾脏，多有癌基因和抑癌基因以及基因突变参与。累及肾脏时，可出现各类型的肾细胞癌；发病年龄较轻；易双肾和多灶状发生。VonHippelLindauHereditaryPaRCancerHereditaryLiomyoRCCBirtHoggDubeS如何理解和运用2004年版WHO肾脏肿瘤的遗传学分类染色体异常、基因突变在肿瘤的发生和发展中，具有重要意义，在预防和治疗中有一定作用。但是，当前在病理诊断应用上尚有困难。当前的策略是，对于儿童和青少年的肾癌，要注意遗传学调查，应做染色体和基因分析，阳性患者要实施监测。CRCC,3pPRCC,7,12,13,16,17,20TrisonySynovialSarcomaSYT-SSX9，粘液样小管状和梭形细胞癌具有粘液样小管状和梭形细胞特点的低级别多形性肾脏上皮肿瘤。镜下可见肿瘤由紧密排列的、小而狭长的小管构成，单个细胞小，呈立方状或卵圆形，核级别低，小管间为淡染粘液样间质。平行紧密排列的小管似有梭形细胞样结构，有时似平滑肌瘤或肉瘤，偶见坏死、泡沫细胞浸润和慢性炎。粘液样间质染色呈酸性。免疫病理学检查可见多种CK表达阳性，vimentin和CD15也可阳性。远端肾单位标记物，如CD10和villin阴性。UEA和植物凝集素阳性。电镜检查可见梭形细胞具有上皮细胞的特点，可见紧密连接，桥粒，微绒毛缘，腔缘和张力丝。MuTSCC10，肾皮质乳头状腺瘤位于肾皮质的孤立球形浅黄色小结节，直径不超过3cm，边界清楚．镜下可见瘤细胞分化良好，呈腺管样、乳头状或囊性乳头状排列，偶见呈实性巢索状结构。PAde11，肾的瘤细胞瘤或嗜酸细胞瘤为来源于集合管上皮的良性肿瘤。大体显示肿瘤与周围分界清楚，体积较大，平均直径6cm。切面均匀致密，红褐色，中心部位可出现水肿、玻璃样变或瘢痕形成。镜下瘤细胞具有丰富的嗜酸性胞浆，小圆形泡状细胞核，常见小核仁。偶见大而深染的怪异细胞核，无病理性核分裂。呈实性巢索状排列，可混有管状和微囊状结构。免疫组化显示高分子量的CK（＋），Vimentin（－）。电镜下可见瘤细胞内大量拥挤的大的线粒体。Onco12，后肾腺瘤和后肾腺纤维瘤为来源于生后肾组织的良性肿瘤，多见于青壮年人，女性多见。大体可见直径平均4cm的球形肿物，灰白色，与周围分界清楚。镜下瘤细胞形态一致，细胞核染色质细腻，核仁不明显，有少量嗜酸性胞浆，无病理性核分裂像。瘤细胞呈管状、腺泡状排列。间质呈无细胞的水肿或玻璃样变的状态。无坏死。若间质中有成片状的纤维母细胞，或梭形细胞中有神经胶质细胞、软骨细胞或脂肪细胞分化，则称后肾腺纤维瘤。免疫病理学检查可见CK（＋）,Vimentin（＋）。MetaAdeMetaAF13，后肾间质瘤这是主要见于儿童期的良性肾脏肿瘤。大体与其他后肾肿瘤相似。镜下的瘤细胞呈梭形，包括纤维母细胞、平滑肌样细胞、神经纤维细胞等，与胃肠间质瘤相似。常见异常增生、变性的小动脉，平滑肌细胞增生并可转化为上皮样细胞和粘液变性，偶见小动脉瘤形成。常见陷入肿瘤内的肾小管成份。免疫病理学检查显示CD34阳性，而Desmin、CK和S-100阴性。MetaStromalTCD34GFAP14，肾母细胞瘤为来源于肾胚芽组织的恶性肿瘤。多见于6岁以前的儿童，偶见于成人。大体可见肾内巨大瘤块，平均达550g，呈球形，边界清楚，切面鱼肉状，易见出血、坏死及囊性变。以囊肿为肿瘤的主体者，称囊性肾母细胞瘤。镜下可见肿瘤主要由三种基本成分构成：未分化的胚芽组织、间胚叶性间质和上皮性成分。多数肾母细胞瘤均由上述三种成分构成，但各自比例不同。有的则由一种成分构成为单形态的肾母细胞瘤。有时肿瘤以单囊和多囊为主，称囊性肾母细胞瘤，囊壁被覆立方上皮，均可见多少不等的幼稚的胚芽组织和间胚叶性间质，是与肾母细胞瘤囊性变和囊性肾瘤不同。应注意肾母细胞瘤的间变成分：异型性明显、病理核分裂像是肾母细胞瘤恶性程度的重要指征，可局灶性存在或弥漫性分布，弥漫分布者预后最差，称间变性肾母细胞瘤。NephBTCystPDNepBT15，肾源性残余肾内出现灶状胚性肾组织成分，具有发展为肾母细胞瘤的潜能。所谓肾母细胞瘤病是指浸润性肾源性残余和不成熟的肾胚芽组织弥漫性或多灶状分布于肾实质内时肾母细胞瘤。NephRest间叶性肿瘤儿童成年透明细胞肉瘤（Clearcellsarcoma）平滑肌瘤和平滑肌肉瘤横纹肌样瘤（Rhabdoidtumour）血管瘤、淋巴管瘤和血管肉瘤先天性中胚层细胞肾瘤（Congeni-横纹肌肉瘤talmesoblasticnephroma）恶性纤维性组织细胞瘤儿童期骨化性肾肿瘤（Ossify-血管周细胞瘤ingrenaltumourofinfancy）骨肉瘤血管平滑肌脂肪瘤上皮样血管平滑肌脂肪瘤（Epith-elioidangiomyolipoma）球旁细胞瘤（JuxtaglomerularC.T.）肾髓质间质细胞瘤（Renomedullaryinterstitialcelltumour）施旺细胞瘤孤立性纤维瘤（SolitaryF.T.）16，肾透明细胞肉瘤该肿瘤的组织发生尚未肯定。发病高峰为2岁左右，占儿童肾脏恶性肿瘤的4％。容易出现骨转移。大体可见肾髓质或肾中央出现球形肿块，界限清楚，切面鱼肉状，粘液样。镜下瘤细胞呈多边形，核染色质细腻，核仁不明显，胞浆含有多数透明的空泡。呈巢索状排列，肿瘤间可见网状毛细血管。此外，根据瘤细胞形态和排列尚有多种形式：上皮样型、梭形细胞型、硬化型、粘液样型、囊肿型、血管周细胞瘤型、栅栏排列型以及多形细胞型等。免疫病理学检查显示仅有vimentin阳性。电镜检查可见瘤细胞的细胞器稀少。CCSar16，肾横纹肌样瘤该肿瘤的组织发生尚未肯定。常合并高钙血症。瘤细胞呈泡状，核仁明显，胞浆丰富具有嗜酸性颗粒，常见大的嗜酸性包涵体；圆形或椭圆形。呈弥漫性排列分布。有时呈上皮样型、纺锤样细胞型、硬化型、淋巴瘤样型等排列特点。免疫病理学检查仅见vimentin阳性。电镜检查可见胞浆内特殊的缠绕状的中间丝。RhTVimCD1017，先天性间胚叶细胞肾瘤是一种先天性与生肾组织有关的以梭形细胞增生为主的良性肿瘤。又称婴儿间胚叶肾瘤（fetalmesoblasticnephroma）或婴儿平滑肌样错构瘤（fetalleiomyomatoushamartoma。多见于6个月以前的婴儿。瘤细胞梭形，呈纵横交错的束状排