高血压治疗新策略2

1ARB在高血压治疗中的地位河南省人民医院心内科徐予2内容高血压的一般概念高血压的危害和治疗现状安博维在高血压治疗中的地位3概念•高血压的定义未服抗高血压药的情况下，动脉收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg·高血压的分类分为原发性和继发性高血压原发性高血压亦称高血压病，即排除了继发性高血压，原因不明的高血压，约占高血压总数的95％继发性高血压亦称症状性高血压，是继发于其他疾患的血压升高，约占高血压的5％，部分继发性高血压在去除了原发病以后可以治愈。4继发性高血压类别肾性肾实质性疾病肾血管性疾病急性肾炎肾动脉狭窄（先天性、粥样硬化）慢性肾炎肾内血管炎（风湿性大A炎）糖尿病肾病纤维肌性发育不良多囊肾肾盂积水5内分泌性肾上腺性柯兴氏综合征原醛先天性肾上腺增生盐皮质激素明显增多嗜铬细胞瘤甲状腺功能紊乱、甲亢、甲减甲状旁腺功能亢进肢端肥大症类癌外源性激素：雌激素、糖或盐皮质激素、拟交感神经药6主动脉缩窄妊娠高血压神经系疾病颅压增高睡眠呼吸暂停家族性自主神经机能异常急性应激、手术血容量增多滥服药物和酒精收缩期性高血压主闭动脉导管未闭脚气病高动力型循环7原发性高血压病因高血压病是一种环境因素和遗传因素相互作用而发病的多基因病，但尚未肯定高血压的易感基因。•遗传父母患高血压者其子女患高血压的概率明显增高•饮食高钠国人中有1/3属盐敏感型•肥胖肥胖、高血压、血脂异常、糖代谢异常、高胰岛素血症并存称之为X综合征，亦称胰岛素抵抗综合征。故肥胖者易致高血压。•地区北方高血压患病率明显高于南方。•精神刺激8发病机制多种因素共同作用而使血压调节功能失调平均A压＝心排量×总外周阻力其中心排量、外周阻力又受RAAS、CNS、SNS、IR等因素的影响。9表1血压水平的定义和分类(中国高血压防治指南2005)类别收缩压舒张压（㎜Hg）（㎜Hg）正常血压＜120＜80正常高值120～13980～891级高血压(“轻度”)140～15990～992级高血压(“中度”)160～179100～1093级高血压(“重度”)≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜9010《防治指南》对动态血压监测推荐以下正常参考标准:24平均压＜130/80㎜Hg白昼＜135/85㎜Hg夜间＜125/75㎜Hg夜间比白昼血压均值低10～20﹪自测血压较诊断血压收缩压低10～15㎜Hg,舒张压低5～10㎜Hg15内容高血压的基础知识高血压的危害和治疗现状安博维在高血压治疗中的地位16影响死亡率的全球性危险因素EzzatiMetal.Lancet2002;360:1347-60.17vandenHoogenPCetal.NEnglJMed.2000;342:1-8.140120100806040200110120130140150160170收缩压(mmHg)140120100806040200657075808590100舒张压(mmHg)中年患者60%吸烟血压与心源性死亡成正比例数/10,000患者年美国北欧地中海南欧塞尔维亚日本例数/10,000患者年18舒张压(mmHg)768491981054.03.02.01.0中风危险比舒张压(mmHg)768491981054.03.02.01.0心梗危险比MacMahonS.JHypertens.1990;8(suppl):239-244.中风、冠心病与血压密切相关19•脑卒中最重要的危险因素–收缩压每升高10mmHg--脑卒中增加49%–舒张压每升高5mmHg--脑卒中增加46%•冠心病的危险因素–收缩压在120--139mmHg比120mmHg者增加40%•增加心力衰竭和肾脏疾病的危险–心力衰竭危险性高6倍–舒张压每降低5mmHg--ESRD危险减少25%2005年中国高血压防治指南高血压的危害触目惊心！21平均降低卒中发生率35–40%心肌梗死20–25%心力衰竭50%ChobanianAV,etal.JNC7report.JAMA.2003;289:2560-72.降压达标的益处22目标血压JNC7ESH-ESCWHO-ISHBHSIV2004140/90140/90140/85收缩压140糖尿病肾病130/80糖尿病肾病心脏病130/80糖尿病130/80如耐受应更低，糖尿病130/8023高血压发病率与治疗率:北美和欧洲国家%国家Wolf-MaierKetal.JAMA.2003;289:2363-2369.0510152025303540455055US加拿大德国意大利瑞典英国西班牙芬兰0102030405060708090100%治疗率发病率24西方七国的高血压控制率26.8％13.0％9.3％5.7％7.7％5.0％11.6％30％25％20％15％10％5％0％控制率％USA加拿大英国芬兰德国西班牙意大利Wolf-MaierKetal,HypertentionTreatmentandcontrol,Hypertension2004:43:10-1725美国高血压的三率不高*年龄:18–74,SBP140mmHgandDBP90mmHg,或者服用抗高血压药物†SBP140mmHgandDBP90mmHg.(JNCVI.ArchInternMed.1997)1976-1980(NHANESII)1988-1991(NHANESIII)1991-1994(NHANESIII)治疗率百分比*(%)020406080100知晓率控制率(51)(73)(68)(31)(55)(53)(10)(29)(27)26我国高血压患病率愈来愈高百分比*(%)04812162019591814106219791991200218.8%•我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%•全国患病人数已超过1.6亿中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、122717.2844.1528.2710.31010203040501期高血压2期高血压3期高血压单纯收缩期高血压PercentageofPatients(%)刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-29428我国高血压的控制率仍然极低26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知晓率治疗率控制率19912002%中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12•我国高血压的控制率为仅为6.1%•每20位高血压患者仅有1例血压得到有效控制29降压治疗迫在眉睫！30内容高血压的基础知识高血压的危害和治疗现状安博维在高血压治疗中的地位31高血压的治疗•治疗目的：最大限度的降低心血管病的死亡和病残的总危险。•治疗目标：将血压恢复至正常或理想水平青中年、糖尿病病人降至＜130/85mmHg老年人至少降至正常高值＜140/90mmHg•治疗方针：监测病人的血压和各种危险因素改变生活方式药物治疗降低血压，控制其他危险因素和临床情况。32降压治疗的选择ACE抑制剂CCB受体阻滞剂α受体阻滞剂利尿剂作用于中枢药物33ESH2003欧洲高血压指南2003EuropeanSocietyofHypertension-EuropeanSocietyofCardiologyguidelinesforthemanagementofarterialhypertension抗高血压治疗的获益主要源于血压降低本身利尿剂、-阻滞剂、CCB、ACE-I和ARB均可作为初始和维持治疗的抗高血压药物证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的人群可有不同，特别是个体差异可不同34ARB的基本特点：亲和力与AII受体结合选择性对AII-AT1受体有亲和力特异性仅影响AII受体，对多巴胺、5-HT受体无影响药效抑制由AII引起的功能性反应35缓激肽NOS一氧化氮环鸟苷酸（cGMP）AT2受体细胞增生血管收缩AT1受体抑制增生血管扩张血管紧张素Ⅱ血管紧张素ⅡWuL.2002ARB厄贝沙坦作用模式——高选择性36活性代谢物YesNoNoNoYes生物利用度(%)302560-8040-6015半衰期(h)6-96-911-15245-9食物影响CmaxCmaxNoneCmaxNone蛋白结合力(%)99.894-9790-9299.599清除途径胆道(%)6579789840肾脏(%)352122260氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦替米沙坦坎地沙坦BurnierM.BloodPressure2001;10(Suppl1):6ARBs的药代学比较37缬沙坦与氯沙坦的降压药理机制氯沙坦（降压作用弱）EXP3174（作用较强）AT1受体氯沙坦阻止EXP3174与AT1受体的结合厄贝沙坦直接强效结合AT1受体38氯沙坦50mgSBP0.52CurrentTherapeuticDBP0.57Research1999;60:195缬沙坦80mgSBP0.65CurrentTherapeuticDBP0.62Research1999;60:195厄贝沙坦150mgDBP0.65AmJHypertens1998;11:462替米沙坦40mgSBP0.66AdvanceinTherapy1998;15:206T/PRef.ARBs降压T/P比值39•疗效：354个试验的荟萃分析•不同剂量的药物和安慰剂相比的血压改变（mmHg）一半剂量标准剂量加倍剂量•Thiazide7.4/3.78.8/4.410.3/5.0•BB7.4/5.69.2/6.711.1/7.8•CCB5.9/3.98.8/5.911.7/7.9•ACEI6.9/3.78.5/4.710.0/5.7•ARB7.8/4.510.3/5.712.3/6.5WaldNJetal.BMJ.2003;326:1419.各种一线降压药物疗效40•耐受性：354个试验的荟萃分析•不同剂量药物与安慰剂相比的不良反应(%)各种一线降压药物的不良反应一半剂量标准剂量加倍剂量•Thiazide2.09.917.9•BB5.57.59.4•CCB1.68.314.9•ACEI3.93.93.9•ARB-1.801.9WaldNJetal.BMJ.2003;326:1419.41ARB(厄贝沙坦)剂量与降压疗效的相关性7060504030201101001000%patient厄贝沙坦剂量(mg/d)Percentageofpatientsachievingatherapeuticresponse(troughseateddiastolicbloodpressure90mmHgorareductionfrombaselineof10mmHgbyirbesartandose.Hypertension1998;31:131142谷值坐位舒张压(mmHg)安博维150mg(n=89)氨氯地平5mg(n=92)NeutelJetal.AmJHypertens.1999;12:128A.240厄贝沙坦和氨氯地平的降压疗效比较周-10-8-6-4-2043n为8周时的病例数。*p0.01vslosartan;p0.02vslosartan.Kassler-TaubKetal.AmJHypertens.1998;11:445-453.厄贝沙坦与氯沙坦降压作用比较谷值,坐位舒张压(mmHg)厄贝沙坦300mg(n=134)厄贝沙坦150mg(n=129)氯沙坦100mg(n=131)安慰剂(n=138)周0148-12-10-8-6-4-20**††44110105100959085807570SeDBP(mmHg)月基线值(n=171)2(n=165)6(n=161)12(n=152)22%联合用药治疗后正常9%未正常69%单药治疗正常厄贝沙坦的长期降压疗效PouleurHG.AmJHypertens.1997;10(part2):318S-324S.45WillenheimerRetal.EurHeartJ.1999;20:9971008;Dahlö