脑钠肽

脑钠肽在心衰诊断治疗中的应用进展张家口市第一医院一、什么是心力衰竭二、心功能不全代谢治疗的病理生理基础三、脑钠肽在心衰诊断治疗中的应用进展心力衰竭的定义心力衰竭是指在静脉血液回流正常情况下，由于心脏收缩或舒张功能障碍，使心脏泵血不能满足全身组织代谢所需的临床综合征。心功不全的分级与评价(ACC/AHA2001版)Ⅰ级日常生活无心衰(疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛)Ⅱ级日常生活出现心衰症状，休息时可感舒服。Ⅲ级低于日常生活出现心衰症状，休息时尚感舒适。Ⅳ级休息时出现症状A期有心衰的高危因素，但无心脏的结构功能异常。B期已出现心脏结构异常，但从未有过心衰的症状与体征。C期有心脏的结构异常，现有或既往有心衰症状。D期晚期心衰。据估计中国至少有1000万心力衰竭患者，严重心力衰竭患者年死亡率可高达40-50%，轻到中度患者年死亡率为15-25%；心脏病患者约50%最终死于心衰。心力衰竭是各种心血管疾病的严重阶段，60-70%心衰是因冠心病引起的。随着人口老龄化及临床对AMI早期的有效干预使更多的病人存活，心力衰竭的发病率日益增高。心功能不全药物治疗现状以干预神经体液环节为主β受体阻滞剂正性肌力药物血管扩张剂ACEIARB利尿剂、醛固酮拮抗剂药物治疗心力衰竭的目的减轻症状，改善左室功能，提高生活质量，降低死亡率脑钠肽在心衰诊断诊断治疗中的应用进展早发现、早治疗是降低心力衰竭患者死亡率、获得良好预后的关键。但是心力衰竭患者早期症状不明显，往往容易被人忽视。心力衰竭的常规检查手段心电图、X光胸片二维及多普勒超声核数造影及心肌显象血常规、血生化脑钠肽的产生机理与它在心衰中的应用一、产生及作用机理心脏不仅是维持全身血液循环的器官，而且还能分泌多种激素参与人体水电解质平衡及血管张力的调节。BNP主要由心室分泌，当心室压力增高时，促使其分泌。它是体内唯一的天然的肾素-血管紧张素-醛固酮受体拮抗剂，是心室障碍的特异敏感指标。BNP生物活性作用主要包括：（1）BNP可通过不同机制来影响循环系统血压，拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用以及反馈调节脑部心血管中枢的活动，降低迷走神经传出冲动阈值从而抑制心搏过速反射和血管收缩，并能增加冠状动脉和肾血流量。（2）BNP通过抑制肾小球入球小动脉球旁器的致密斑释放肾素，抑制肾上腺皮质球状带细胞合成和释放醛固酮，提高肾小球滤过率和促进排尿。其利钠、利尿作用还因肾远曲小管增加水、钠排泄和减少集合管对水、钠的重吸收而进一步加强。当心衰、肾衰、肝硬化腹水等吸收体液或盐过多产生水肿性紊乱导致心房或心室容量负荷增加、侧壁压增高时，利钠肽类激素释放増多。（3）降低全身及肺血管阻力和全身及肺血管血压（前负荷）,降低静脉回流量（后负荷）,降低心房、心室舒张未期压力等，提高心输出量和改善舒张功能。（4）调控心血管细胞增生和肥大的进程。阻断ANP,BNP基因表达或ANP，BNP与受体结合则导致血压增高和心肌肥大并继发肾对容量负荷的反应性受损。BNP还被认为是来源于心肌细胞的抗纤维化因子BNP的分子结构B型利钠肽检测历史：•1988Sudoh等从猪脑中分离出BNP•1991Mukoyama等发现BNP主要由心室分泌•1993Shionogi＆Co．Ltd．推广了BNP在日本的商业化测定(放免法)•1994Davis等首次建议在诊断呼吸困难患者心力衰竭中使用BNP•1994多篇心力衰竭患者BNP增高的报道•1995Hunt等首次报道在人类血浆中发现NT—proBNP•1997Cowie等发现BNP在诊断早期慢性充血性心力衰竭中有很高的•准确性•1998McDonagh等发现BNP是检测左室功能不全的可靠指标•2000Biosite。Inc．推出第一个商业化的BNP床旁检测•2001Maisel等报道首例急诊及住院的BNP床旁检测•2002大规模临床试验不适当呼吸困难研究(BreathingNotProperlyStudy)结果出版•2003Lainchbury等首次报道NT-proBNP用于诊断心衰•2003BayetHealthcare，LLC，DiagnosticsDiv．．ADVIACentaur，•ShionoRIA的BNP检测及RocheElecys的NT—proBNP检测可在•美国中心实验室进行测定•2004BASEL实验显示BNP的出现减少了死亡率及治疗费用•2005BeckmanBNP(Biositeantibody)及AbbottDiagnostics，•的AxSYMBNP可在中心实验室检测•2005关于NT-proBNP在急性心衰中应用的PRIDE研究发表•2005欧洲心脏病学会关于急性及慢性心衰的指南支持BNP•2006荧光免疫分析仪取代化学发光免疫分析法可检测全血BNP•2007A}IA／Acc心力衰竭指南支持对II级心衰使用BNP(证据水平A)BNP的降解BNP在体内的半衰期为22min，主要在肺和肾脏内降解，在体内的降解机制主要有两种：1、在含锌的中性金属内肽酶作用下降解；2、与ANP-C受体结合，通过受体介导的内趋化而被降解。脑钠肽在心衰诊断诊断治疗中的应用进展脑钠肽具有调节人体血压和体液平衡的作用。临床发现在心衰早期患者体内脑钠肽水平就可升高，且与心衰严重程度成正相关。1、可有效的评估心功能研究发现，心脏病患者体内脑钠肽水平与其功能成反比。也就是说心脏病患者体内脑钠肽水平越高，心功能越差。这一发现为临床医生判断患者的心功能水平提供了有力依据。AlanMaise,ChristianMueller,2008中西方BNP专家共识,ChineseJournalofMedicinalGuide.2009,11,11脑钠肽BNP100pg/mlNT-proBNP400pg/mlBNP100-400pg/mlNT-proBNP400-2000pg/mlBNP400pg/mlNT-proBNP2000pg/ml排除心衰诊断不确定考虑心衰2、预防猝死的发生猝死是心衰患者最常见的死亡原因。研究发现，心衰患者在猝死发生的前几个月，其心脏会发生明显的病理改变。这种改变可使心肌细胞分泌脑钠肽的能力明显升高，若患者能定期进行脑钠肽的检查，并进行预防性治疗，可降低患者的猝死率。3、监测心衰的治疗效果一般来说，心衰患者经过正规治疗3个月后体内脑钠肽水平降低幅度大于30%，说明其进行的治疗是有效的。4、可预测心衰患者的预后有研究显示，用脑钠肽检查法判断心衰患者的预后的准确率高达90%以上。一般来说，心衰患者经正规治疗3个月后体内脑钠肽水平降低超过30%，提示预后良好，若下降水平不足30%，就表明预后较差。5、有助于急性呼吸困难的鉴别诊断。在急诊重症监护病人中，很难区分到底是由肺部原因还是心脏原因引起的呼吸困难，通过脑钠肽测定可区分。另外，约20%肺部疾病患者脑钠肽水平升高，提示存在心力衰竭，或其呼吸困难真正病因是心力衰竭，而这些患者常可能被误诊为肺部疾病。早期的研究发现，在鉴别心衰与其他原因引起的呼吸困难时，BNP浓度的升高比左室射血分数（EF值），ANP、N-末端脑钠素原更准确及敏感，其敏感性超过90%，其特异性为80%～90%。6、可用于治疗心力衰竭。脑钠肽在一定程度上能拮抗肾素血管紧张素、醛固酮和内皮素系统的激活，由于松弛血管平滑肌细胞而扩张外周血管，增加钠的排泄，从而引起利钠、利尿作用，减轻心脏负荷，缓解心力衰竭病情。7、AMI危险度分层AMI急性时相ANP和BNP水平显著升高,ANP于早期即达峰值,随即下降,之后又上升。BNP约在入院16小时后升高达峰值,随后开始下降。AMI后90天BNP仍维持高浓度则说明心室重构在持续进行。一般认为BNP不能用于心肌梗死的诊断，而主要作为AMI亚急性时相预测患者再发生心梗及远期死亡率的心脏标志物。心梗患者BNP分泌的程度和时相取决于左心室机能障碍的程度，急性心梗发生后2-3天内往往出现一过性BNP水平增高，而BNP持续增高则说明出现明显心衰，且死亡危险度高。和LVEF一样，发生AMI2～4天后，BNP水平可预测左心室功能以及2年内的存活率，在多因素分析中是独立的有价值的预测因子。通过血浆BNP检测可以将患者分为低危或高危群，因此心梗发作后BNP或NT-proANP检测应作为常规检查内容。8、冠状动脉疾病冠状动脉疾病是导致心衰的主要致病因素，主动脉狭窄（AS）患者血浆BNP浓度升高，且随着AS的严重程度而上升，但其预测价值较差。实验研究与临床调查都说明缺血、低氧能刺激心肌细胞释放BNP。在心脏冠状动脉旁路移植手术发生麻痹性心肌停搏后，当冠脉血管再灌注时，BNP释放显著增加，并且BNP水平与心肌细胞乳酸生成量密切相关。9、其他疾病BNP在部分高血压病人血液中呈轻到中度升高(20%～100%),其增高幅度与心脏重量指数,左心室肥大及舒张性LVD有关.BNP在肾衰病人显著升高,一般认为体液容量的扩张是引起BNP分泌增加的主要病理生理机制。经血液透析的患者BNP明显降低。此外,肝硬化腹水病人、高醛固酮血症等水潴留性疾病亦见BNP升高。谢谢!