肺栓塞及肺梗塞CT诊断

肺栓塞及肺梗塞CT诊断陈庆森第一节肺栓塞及肺梗塞概论一、肺栓塞及肺梗塞定义肺栓塞（PE）是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。第一节肺栓塞及肺梗塞概论肺血栓栓塞症（PTE）是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。第一节肺栓塞及肺梗塞概论在肺栓塞基础上进一步发生肺组织坏死者，即称为肺梗塞（肺梗死）第一节肺栓塞及肺梗塞概论第一节肺栓塞及肺梗塞概论二、肺栓塞特点：1、80%栓子来源于体部深静脉2、属于常见病，局高血压、冠心病之后局第三位。误诊率高，达70-80%。病死率高，达30%，局心血管疾病、肿瘤之后局第三位。3、及时治疗死亡率下降达8%约（下降4倍）4、影像学诊断及时治疗是关键。三、病因血栓是最常见的肺栓子。70%～95%是由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支的。原发部位以下肢深静脉为主。其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起。静脉血栓形成的条件是①血管内膜损伤。②血流瘀滞或湍流。③高凝状态。第一节肺栓塞及肺梗塞概论高危因素1.年龄因素：尸检资料表明，PE的发生年龄多在50～65岁，儿童患病率约为3%。而60岁以上可达20%。90%致死性PE发生在50岁以上。在女性20～39岁者其深静脉血栓的发生率较同龄男性高10倍。2.活动减少：因下肢骨折、瘫痪、重症心肺疾病、手术等原因，致使长期不适当的卧床，或健康人平时肢体活动减少，降低了静脉血流的驱动力，导致血流淤滞，深静脉血栓形成。第一节肺栓塞及肺梗塞概论3.静脉曲张和血栓性静脉炎：肺动脉造影和肺灌注扫描显示，51%～71%的下肢深静脉血栓形成者可能合并PE。因静脉曲张和深静脉血栓性静脉炎患者，由于各种原因，一旦静脉内压急剧升高或静脉血流突然增多，栓子脱落而发生PE。4.心肺疾病：25%～50%的PE患者有心肺疾病，特别是心房颤动并伴有心衰的患者最易发生。另外心梗、瓣膜修复术也是高危因素第一节肺栓塞及肺梗塞概论5.创伤：15%的创伤患者并发PE，其中胫骨、骨盆、脊柱骨折常易发生PE；此外软组织损伤和大面积烧伤也可并发PE，可能因为受伤组织释放某些物质，损伤了肺血管的内皮细胞或造成高凝状态所致。6.肿瘤：许多肿瘤如胰腺癌、肺癌、结肠癌、胃癌、骨肉瘤等均可合并PE。第一节肺栓塞及肺梗塞概论低危因素：肥胖、某些血液病、糖尿病、肺包囊虫病、播散性血管内凝血、存在狼疮抗凝因子、心肌病、肾病综合征、血雌激素过高、镰状细胞贫血、吸烟等。第一节肺栓塞及肺梗塞概论四、病理大部分肺栓塞（75-90%）来自下肢及盆腔深静脉，少数来自上肢等其它部位。肺栓塞几乎位于肺动脉分枝内，少数位于肺动脉分叉处（马鞍状肺栓塞）因有支气管循环，仅15%发生肺梗塞，多为心衰患者。第一节肺栓塞及肺梗塞概论肺梗塞为肺泡壁和细支气管的缺血性坏死和肺区内的出血。肺梗塞多位于下叶，多发，底部位于胸膜，尖端指向肺门；以后逐渐纤维化。肺梗塞大多数急性者4-6周吸收，＜1%患者不吸收，机化或再开通，遗留下血管壁有残留增生，可使肺动脉阻塞或狭窄，成为慢性肺栓塞，可导致肺心。第二节肺栓塞及肺梗塞临床表现多有心衰、手术史、癌症史、长期卧床史。PE缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。1.症状PE的症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE。胸痛是PE常见症状，多因远端PE引起的胸膜刺激所致。但应与急性冠脉综合征（ACS）或主动脉夹层引起的胸痛相鉴别。第二节肺栓塞及肺梗塞临床表现既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是PE的惟一症状。咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，或数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但有时却是急性PE的惟一或首发症状。PE也可以完全没有症状，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。2.体征主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加（超过20次/分）、心率加快（超过90次/分）、血压下降及发绀。低血压和休克罕见，但却非常重要。第三节肺栓塞及肺梗塞诊断一、实验室检查1.动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度[P（A-a）O2]增大及呼吸性碱中毒，但多达40%的患者动脉血氧饱和度正常，20%的患者肺泡-动脉血氧梯度正常。2.血浆D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。D二聚体检测的阴性预测价值很高，阳性预测价值很低。因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，而对确诊PE无益。第三节肺栓塞及肺梗塞诊断二、心电图：急性PE的心电图表现无特异性。不完全性或完全性右束支传导阻滞。轻症可以仅表现为窦性心动过速，见于约40%的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。三、超声心动图：在提示诊断、预后评估及排除其他心血管疾患方面有重要价值。第三节肺栓塞及肺梗塞诊断三、肺栓塞影像学诊断普通X线检查肺动脉造影CT核素检查：肺通气/灌注扫描（V/Q）MRIUS第三节肺栓塞及肺梗塞诊断（一）、X线胸片征象：区域性肺血管文理稀疏，区域性缺血（65%）肺门动脉扩张-肺门截断现象（50%）肺梗塞灶（30%）肺动脉高压征象：右心房、室增大（50-60%）膈肌升高胸腔积液X线平片可以提示肺血管疾患存在的可能。第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断（二）CT平扫可见①肺缺血性改变（肺窗）：肺纹理稀疏和肺透亮度增高②马赛克征（无特异性）③肺动脉高压改变（中心肺动脉扩张及右心室增大）④如马赛克征与肺动脉高压改变同时存在，则高度怀疑肺栓塞第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断（三）急性肺栓塞CTPA征象（1）直接征象-肺动脉腔内充盈缺损及管腔狭窄充盈缺损：指充满造影剂的肺动脉管腔内未充盈部分的征象，未充盈的可以是血栓、瘤栓等。部分性充盈缺损：中央或边缘性血管内低密度，周围绕以多少不等的造影剂，边缘规则或不规则。如肺动脉管腔内的充盈缺损位于管腔中心，周围环绕造影剂，在横断面上称环征，在纵切面称轨道征。附壁性充盈缺损，管壁周围低密度区，呈环形、半月形，栓子与管壁呈锐角，血栓蓬松。第三节肺栓塞及肺梗塞诊断完全梗阻：血管内低密度区，占据全血管，周围无造影剂。以远血管断面纤细。新鲜血栓：（膨松）中心凸出充盈缺损，圆形凸出影漂浮征：栓子浮动在管腔内，造影剂可从血管壁和栓子间通过。蜂巢征：栓塞的肺动脉内呈网格状。管腔狭窄：血管管腔突然狭窄/截断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断马鞍状肺栓塞（马鞍征）：骑跨于两侧主动脉上，小于左或右肺动脉内栓塞的直径，这意味着容易在该处断裂；残余的栓塞位于左右肺动脉内，成为两侧肺内独立的栓塞，也可以因为吸收而消失；即使没有断裂者，在分叉处的栓塞直径也进一步缩小。这种马鞍状栓塞的断裂可误认为治疗后的栓塞复发。栓塞血管较同级肺动脉增粗。第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断（2）急性肺栓塞CTA间接征象1、肺血减少2、“马赛克”征3、胸腔积液4、右室增大/不伴有室间隔偏移5、主肺动脉和/或右侧叶间肺动脉扩张6、支气管动脉扩张7、心包积液8、肺梗死第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断肺栓塞第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断（四）慢性肺栓塞(1)慢性肺栓塞--CT直接征象肺动脉内附壁充盈缺损，呈半月形附壁-不规则，一般与管壁呈钝角，即栓子呈收缩改变肺动脉分支完全闭塞，管径明显小于正常血管血管壁的不规则增厚血管内皮瓣样分割，呈璞样征陈旧血栓钙化：10%患者血栓可见钙化。第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断(2)慢性肺栓塞--CT间接征象右心扩大，右心室壁增厚，壁厚度大于3mm右室短径：左室短径大于1，比例明显失调中心肺动脉扩张支气管动脉扩张，大于1.5mm马赛克征第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断四、肺梗塞肺梗塞：是肺栓塞后血液循环障碍引起的肺组织坏死。大部分在患有心肺疾患的病人中发生；10-15%肺栓塞发生肺梗塞，多伴有心衰；3/4病例发生在下肺，多发性者占半数。梗死区中央为坏死灶，周围为水肿带或出血区。水肿和出血短时间内可以吸收，坏死灶形成纤维化，牵拉胸膜移位。呼吸困难、胸痛、咯血为肺梗死三联征第三节肺栓塞及肺梗塞诊断CT表现1、具有肺栓塞的表现2、肺栓塞的缺血区出现实变阴影，一个或多个。3、楔形或锥形是梗死的典型表现，宽基底面靠近胸膜，尖端指向肺门。密度均匀，边界清楚而光滑。4、梗死区阴影内极少发生空洞，可有少量胸水和膈肌抬高及盘状肺不张5、无肺梗塞的肺出血在一周内吸收，梗塞区阴影消退缓慢，需要3-4周。从外围开始，可完全吸收或局部常残留纤维条状阴影及胸膜增厚或结节状阴影。第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断第三节肺栓塞及肺梗塞诊断