肺栓塞的抗凝治疗1

肺栓塞的抗凝治疗抗凝是PTE的基本治疗方法抗凝治疗有40多年的历史抗凝效果%治疗非治疗复发252病死率026BarrittD,JordanS.Anticoagulantdrugsinthetreatmentofpulmonaryembolism:acontrolledtrial.Lancet.1960;1:1309-1312抗凝是PTE的基本治疗方法抗凝：适应症宽，安全，有效对于诊断明确的非大面积ＰＥ，急性期使用皮下注射ＬＭＷＨ或静脉注射ＵＦＨ治疗（证据级别１Ａ）；不推荐使用全身性溶栓药物治疗ＰＥ（证据级别１Ａ）BullerHR,AgnelliG,HullRD,etal.Antithrombotictherapyforvenousthromboembolicdisease:theSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy.Chest.2004,126(3Suppl):401S-428S.抗凝是PTE的基本治疗方法溶栓：严格的适应症，无溶栓禁忌血流动力学变化的大块肺栓塞大块肺栓塞的概念SBP＜90mmHg或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min排除其它致血压下降原因肺栓塞各种情况的相应治疗血流动力学治疗非大块肺栓塞（右心功能正常）稳定抗凝次大块肺栓塞（右心功能不全）稳定争议？大块肺栓塞不稳定溶栓目前问题溶栓过多抗凝不足抗凝禁忌症活动性出血，凝血机制障碍，严重的未控制的高血压严重肝肾功能不全及近期手术史如确诊大多数相对禁忌症有效的抗凝药物普通肝素SUH低分子肝素LMWHVK拮抗剂-华法林新型抗凝药抗血小板药物不能满足的PTE的抗凝要求抗凝治疗须注意的问题•早期：一旦高度怀疑ＰＥ，在等待诊断性检查结果的同时，即开始抗凝治疗。•足量：有效抗凝，UFH按APTT调节；LMWH按公斤体重给药•足疗程：连用至少5天,即使INR2.0UFH作用机制UFH抗凝治疗窗窄，必须监测保证有效性和安全性有效的监测手段：APTT1.5-2.5倍达到并维持部分凝血活酶时间(aPTT)延长至相当于血浆肝素水平从0.3~0.7IU/ml的抗因子Ⅹa活性水平(酰胺水解法测定)(1C+级)。针对肝素抵抗的病人〉40000单位/日体重调节肝素量表法(weight-basedheparindosingnomogram)APTT(秒)剂量负荷量80U/kg静脉注射,继以18U/kg/h35(对照值的1.2倍)80U/kg静脉注射,再增加输注速度4U/kg/h35-45(1.2-1.5倍)40U/kg静脉注射,再增加输注速度2U/kg/h46-70(1.5-2.3倍)速度不变71-90(2.3-3.0倍)降低输注速度2U/kg/h90(对照3倍)暂停输注1h,再降低输注速度3U/kg/hRaschkeRA,GollihareB,PeirceJC.Theeffectivenessofimplementingtheweight-basedheparinnomogramasapracticeguideline.ArchInternMed.1996;156:1645–1649.UFH抗凝间断静脉给肝素增加出血危险间断皮下注射肝素起始量要足，仍注意监测APTT，起始5000UIV，17500USCBIDUFH的副作用-出血发生率3%，影响因素：1，抗凝强度2，自身基础状况抗凝治疗时，不能只考虑出血的风险，即必须要权衡减少血栓栓塞与出血风险增加的利弊。UFH的副作用-ＨＩＴＨＩＴ-肝素诱导的血小板减少症肝素相关性血小板减少症是很严重的。如果不被认识或适当处理，激发血栓形成，可能是致命的一旦出现应该立即停药，并使用直接凝血酶抑制剂水蛭素替代。UFH的副作用-ＨＩＴ预防:高危人群加强血小板的监测：1，应用肝素前，肝素后3-5天动态观察2，7-10天，14天复查ＨＩＴ者LMWH避免使用，在血小板恢复之前不建议使用华法林低分子量(LMWH)肝素普通肝素为未加区分多聚体混合产品，平均分子量从10000到16000不等近年来，经过区分处理选出的低分子量(LMWH)肝素引入临床，分子量在4000-6000daltons之间LMWH优点皮下注射吸收好；抗凝作用时间长，每日两次即可抗凝作用(抗凝血因子-Xa活性)可靠，无需实验室检查(孕妇除外)引起血小板降低的危险性较小按体重固定剂量给药RelativeSafetyandEfficacyofLMWHandUFHinPatientsWithPE*TheCOLUMBUSInvestigators.Low-molecular-weightheparininthetreatmentofpatientswithvenousthromboembolism.NEnglJMed.1997;337:657–662.[*SimonneauG,SorsH,CharbonnierB,etal,fortheTHESEEStudyGroup.Acomparisonoflow-molecular-weightheparinwithunfractionatedheparinforacutepulmonaryembolism:theTHESEEStudyGroup:TinzaparineouHeparineStandard:Evaulationsdansl’EmbolicPulmonaire.NEnglJMed.1997;337:663–669.[.StudyTreatmentnRecurrentThrombosis,%MajorBleeding,%Mortality,%COLUMBUSUFH5114.91.67.6LMWH5105.32.07.1SimonneauetalUFH3081.91.64.5LMWH3041.61.03.9IncidenceofMajorBleedingComplicationsDuringInitialTreatmentandfor48HoursAfterHeparinCessation:UFHvsLMWHAgentPatients,n(%)RelativeRiskReduction(95%CI)PLMWHUFHNadroparin4/44610/436(Fraxiparin)(0.9)(2.3)59(-16–86)0.09Tinzaparin1/21311/219(Logiparin)(0.5)(5.0)910.01Enoxaparin5/3143/320(Clexane)(1.6)(0.9)-70(-580–58)0.2Dalteparin2/4335/464(Fragmin)(0.5)(1.0)55(-99–90)0.2KuijerPMM,PrinsMH,BullerHR.Low-molecular-weightheparins:treatmentofvenousthromboembolism.In:SasaharaAA,LoscalzoJ,eds.AdvancesinTherapeuticAgentsinThrombosisandThrombolysis.NewYork,NY:MarcelDekker;1997:129–147.低分子肝素LMWHLMWH与UFH相比至少有效性和安全性是相一致的LMWH的优势在其给药的方便性，以及在医院外治疗所节省的医疗费用7thACCP预防提到重要位置：ＬＭＷＨ的地位更加突出，LMWH须注意的问题必须足量用药。低分子肝素必须按每公斤体重多少个抗Ⅹa因子单位或毫克来用药，无需常规监测5-7天后监测血小板特殊人群肿瘤病人使用获益最大，对于合并癌症的肺栓塞患者,我们推荐在最初3~6个月的长期治疗中应用低分子量肝素(1A级)。对这些患者,我们推荐随后无限期抗凝或直至肿瘤消除(1C级)急性肾衰不建议应用，各种LMWH推荐剂量（1）Dalteparin钠：200anti—XaIU/kg·每日1次，皮下注射。单次剂量不超过18000IU。（2）Enoxaparin钠：1mg/kg皮下注射q12h；单次总量不超过180mg。（3）Nadroparin钙：86anti—XaIU/kg皮下注射，q12h，连用10d；或171anti—XaIU/kg皮下注射，每日1次，单次总量不超过17100IU。(4)Tinzaparin钠：175anti—XaIU/kg·h-1皮下注射。不同厂家制剂需参照其产品使用说明。VK拮抗剂-华法林华法林可有效预防VTE复发个体差异大，受影响因素多监测指标：INR2.0-3.0华法令的应用低强度抗凝和标准强度抗凝对比病例数复发率/yr主要出血率总出血率低强度抗凝3701.9%0.964.9标准强度抗凝3690.6%0.933.6•治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素,在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后,停用肝素(1A级)。•起始剂量目前无一致意见BritishThoracicSocietyguidelinesforthemanagementofsuspectedacutepulmonaryembolism.Thorax.2003,58(6):470-83.-BullerHR,AgnelliG,HullRD,etal.Antithrombotictherapyforvenousthromboembolicdisease:theSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy.Chest.2004,126(3Suppl):401S-428S.华法令的应用急性肺栓塞的长期治疗-华法令的应用对于继发于一过性(可逆转的)危险因素的初次发作急性肺栓塞患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂至少3个月(1A级)。对于初次发作的特发性肺栓塞患者,我们推荐使用维生素K拮抗剂至少6至12个月(1A级)。急性肺栓塞的长期治疗-华法令的应用对于有抗磷脂抗体或有两种以上的血栓倾向(如合并有Ⅴ因子leiden突变和凝血酶原20210基因突变)的初患肺栓塞的患者,我们推荐治疗12个月(1C+级)对于有抗凝血酶缺乏、蛋白C、S缺乏、Ⅴ因子leiden突变或凝血酶原20210基因突变、高高半胱氨酸血症、Ⅷ因子水平高(90%正常)的初次发作肺栓塞患者,我们推荐治疗6至12个月(1A级)急性肺栓塞的长期治疗-华法令的应用对于发生两次或两次以上肺栓塞的患者,我们建议无限期治疗(2A级)。对于接受无限期抗凝治疗的患者,应定期进行风险效益评估以决定是否继续治疗(1C级)。华法林治疗的并发症出血：4-5%，与抗凝强度、患者基础状况有关，INR2.5(2.0-3.0)皮肤坏死：胎儿畸形：孕妇忌用新型抗凝药物针对Ⅱａ和Ⅹａ因子的抑制剂，如合成戊糖和口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran其他凝血途径因子如：以因子Ⅶａ／组织因子复合物为靶标的药物抑制凝血反应的启动，包括组织因子通路抑制剂（ＴＦＰＩ）、ＮＡＰｃ２新型抗凝药物的优缺点优点:给药方便，无需检测，固定剂量给药，出血副作用相似或更少缺点:戊聚糖钠不能被硫酸鱼精蛋白所逆转口服直接凝血酶抑制剂Ximelagatran的患者有６％～７％出现肝酶升高，肝功能异常的患者慎用。