主动脉夹层诊断及治疗指南解读

主动脉夹层诊断及治疗指南解读海南省农垦三亚医院韦海珠2013年01月11日2主动脉夹层AorticDissection主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内,导致血管壁分层;平均年发病率为0.5～2.95/10万人口;最常发生在50～60岁的高血压男性,男女性别比约3∶1;40岁以下的患者约50%发生于妊娠妇女.345主动脉夹层的死亡率未及时治疗的患者中25%在发病后24小时内死亡;74%的患者死于发病后2周内，90%发病后1年内死亡;为心血管疾病中致命的急诊之一.6主动脉夹层的临床表现1、一发作即达高峰的剧烈胸痛（撕裂样痛），且随夹层的进一步扩展，疼痛的部位可发生相应的改变;2、近端主动脉夹层疼痛部位常位于胸骨后;远端主动脉夹层疼痛部位常位于两肩胛骨之间;3、远端主动脉夹层常伴有高血压.71、20%的患者周围动脉搏动消失；2、左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹；3、夹层穿透气管和食管时出现咯血和呕血；4、夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征；主动脉夹层的症状体征85、压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征；6、压迫肺动脉出现肺栓塞体征；7、夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征；8、50%A型0区夹层患者有舒张期主动脉瓣反流性杂音。9分期起病时间：急性：＜2周亚急性：2周至一个月慢性：＞一个月10主动脉夹层的诊断分型Stanford分类：A型：累及升主动脉和降主动脉的夹层B型：仅累及降主动脉的夹层DeBakey分类：I型：主动脉全程分离II型：升主动脉分离III型：降主动脉分离11A型A型B型I型II型III型12主动脉夹层病理分类法1类：典型的主动脉分离，在真腔与假腔之间有内膜瓣形成;2类：动脉中层破坏，在主动脉壁内形成血肿或出血;3类：不连贯的或微小的夹层分离，无血肿形成，在撕裂的位置形成偏心的膨出.131类2类3类14主动脉夹层病理分类法4类：斑块破裂导致主动脉溃疡，由于主动脉粥样硬化溃疡的浸润，伴有周围血肿的形成，通常位于外膜下5类：医源性或外伤性分离154类5类16可疑主动脉夹层的急诊处理步骤1、详细的病史和全面的体格检查（I类）2、建立静脉通路，立即采血检测CK（CK-MB）、cTnI（T）、肌红蛋白（Myo）、血常规、D-二聚体（I类）3、心电图（I类）4、监测生命体征（I类）5、缓解疼痛（吗啡镇痛）（I类）6、迅速将患者转移至监护病房（I类）17可疑主动脉夹层的急诊处理步骤7、立即给予血管扩张剂严格控制血压，常静脉使用硝普钠，使收缩压（SBP）控制在100-120mmHg之间（I类）8、立即给予β-受体阻滞剂控制心率，常使用美托洛尔、拉贝洛尔等药物，使心率控制在50-70bpm（I类）18可疑主动脉夹层的急诊处理步骤9、有COPD的患者可考虑使用钙拮抗剂控制心率（如维拉帕米）（II类）10、心电图提示有心肌缺血/心肌梗死证据，而又高度怀疑主动脉夹层的患者，在抗凝/溶栓前需进行影像学检查（II类）11、对于高度怀疑主动脉夹层的患者，胸片是不合适的检查（III类）19关于血流动力学不稳定的可疑主动脉夹层患者的处理意见严重的血流动力学不稳定患者，需给予气管插管改善通气（I类）在监护病房或手术室行急诊的经食管心脏彩超（TEE），可作为特异性诊断措施，为外科手术介入提供依据（I类）经胸壁心脏彩超（TTE）发现心包填塞也是外科手术指征（I类）合并心包填塞时，禁忌心包穿刺（III类）20主动脉夹层诊断性的影像学检查诊断目标:1、明确诊断2、确定分类，并描述其程度3、区别真腔和假腔4、确定内膜撕裂部位5、区别进展中的和静止状态的主动脉夹层21主动脉夹层诊断性的影像学检查诊断目标:6、评估主动脉分支受累的情况（包括冠状动脉）7、发现主动脉瓣返流，并进行分级8、发现血液外渗（主动脉壁或纵膈血肿，胸腔或心包腔积血）22进展性/非进展性主动脉夹层的鉴别进展性主动脉夹层1、可见内膜撕裂片2、在假腔中有血流3、内膜皮瓣的位相性运动4、假腔中有高速血流5、在假腔中无或有不完全的血栓形成23进展性/非进展性主动脉夹层的鉴别非进展性主动脉夹层1、无内膜撕裂2、在假腔中无血流3、无明显内膜皮瓣运动4、假腔中血流减慢的征象（与心脏彩超对比）5、假腔中有血栓形成（完全性或不完全性）24主动脉夹层真腔与假腔的鉴别真腔假腔1、大小：真腔＜假腔大部分假腔＞真腔2、搏动：收缩期扩张收缩期压缩3、血流方向：收缩期有前向血流收缩期前向血流减少或无或异向血流4、主动脉弓定位：在轮廓线内在轮廓中线外5、血流缓慢征象：很少见常见，由进展程度决定6、血栓：很少见常见，由进展程度决定25常用确诊性检查方法1、经胸壁/经食管心脏彩超（TTE/TEE）2、CT3、MRI4、血管造影5、血管内超声262006年IRAD研究中首选方法：CT占61%，TTE/TEE占33%，MRI占2%，血管造影占2%;次选方法：TTE/TEE占56%，CT占18%，血管造影占17%，MRI占9%;平均使用了1.8种方法来确诊主动脉夹层.27选择检查方法的原则1、急救时的效益2、急诊室和影像工作人员的经验3、每个医院需建立合适的快速诊断步骤4、选用2种甚至3种诊断方法是过量的，常导致不必要的时间浪费28TTE或TEE（I类）优点：可确诊该病，且方便快捷易行，对主动脉壁血肿、斑块的溃烂以及创伤所致的主动脉夹层的诊断敏感性较高;缺点：存在两个“盲点”（升主动脉末端和主动脉弓的前部），对远端夹层的检出率较低.29CT（I类）优点：是最怀疑主动脉夹层最常用的诊断技术;可确定主动脉夹层的程度、定位及侧支受累的情况;诊断敏感性＞90%，特异性＞85%.缺点：不能发现主动脉瓣返流，有时不能发现内膜撕裂的位置及不连贯性、微小的夹层.30MRI（IIa类）优点：能明确内膜撕裂定位、主动脉瓣返流、侧支受累情况几乎对所有夹层（除3类外）的诊断敏感性和特异性接近100%.缺点：检查时间长，不适用于需急诊手术和血流动力学不稳定的患者（III类）.31主动脉血管造影是最早用于主动脉夹层的确诊方法，对1类主动脉夹层有很高的诊断价值:1、判定内脏血流灌注不足和指导经皮介入治疗的标准方法（I类）2、稳定的患者（IIa）3、不推荐常规术前的冠状动脉造影（III类）4、对血流动力学不稳定的患者（IIb类）3233血管内超声（IIa类）优点：1、可鉴别真假腔，能显示TEE的检查盲点2、更好的显示主动脉分支受累的情况3、对壁内血肿、内膜皮瓣的搏动、动脉粥样硬化溃疡的浸润显示特别清楚4、对主动脉夹层的敏感性和特异性接近100%5、指导经皮介入治疗（IIb类）缺点：缺乏多普勒技术，无法显示血流.34主动脉夹层的介入治疗适应症（IIa类）1、对夹层导致的主动脉分支血管（如肠系膜动脉、肾动脉）静止性阻塞可植入支架;2、对夹层导致的主动脉进展性闭塞，可对分离的内膜行球囊开窗术+主动脉真腔支架植入术.35介入治疗的原则1、支架植入后必须使内膜窗口保持开放（IIa）2、开窗术的主要目的是使假腔盲端形成再次撕裂口，防止假腔中形成血栓导致分支阻塞（IIa）3、支架植入真腔后封闭夹层入口（覆盖支架）（IIb），并使受压的真腔得到有效扩张以改善血供（IIa）.36介入治疗时机1、发病后2--3周进行2、夹层破裂或有破裂迹象，腹腔内脏严重缺血应急诊抢救治疗。37覆膜支架置入术1、目前，覆膜支架置入术已广泛用于急性B型主动脉夹层的治疗，成为首选方法。2、慢性无症状夹层：⑴内科保守治疗？⑵积极介入治疗？38杂交手术39病例一404142病例二43444546主动脉夹层的外科手术治疗外科手术治疗的目的：1、对A型主动脉夹层，主要是防止主动脉破裂或发生心包填塞，消除主动脉瓣返流和心肌缺血2、对B型主动脉夹层，主要是防止主动脉破裂4748急性A型主动脉夹层的外科治疗1、紧急外科手术避免心包填塞和主动脉破裂（I类）2、对主动脉根部大小正常、主动脉瓣无病理改变者，应行保留瓣膜的主动脉管移植手术（I类）3、对主动脉近端扩张和/或主动脉瓣/主动脉壁有病理改变者，应行主动脉和主动脉瓣联合置换（I类）49急性A型主动脉夹层的外科治疗4、对主动脉瓣异常者，可考虑行主动脉瓣成形+主动脉根部重建手术（IIa类）5、对马方综合征患者，可考虑行保留瓣膜的主动脉根部重建手术（IIa类）50急性B型主动脉夹层的外科治疗1、对无其他并发症的患者应行药物保守治疗，主要任务是控制血压，β-受体阻滞剂是首选（I类）2、如果有持续疼痛、再发疼痛、早期主动脉迅速扩张、并发周围器官缺血症状或主动脉破裂的征象（主动脉周围或纵膈血肿），应行外科主动脉置换术（I类）51急性B型主动脉夹层的外科治疗3、如果存在肠系膜、肾脏或肢体缺血或神经功能缺失的症状，可行外科手术或血管内开窗+支架植入术（IIa类）52主动脉夹层的预后近20年来，主动脉夹层的预后并未有进一步改善IRAD研究显示：464名主动脉夹层患者，外科手术治疗死亡率：A型27%B型29%药物保守治疗死亡率：A型53%B型9%53A型主动脉夹层近期预后54B型主动脉夹层近期预后55主动脉夹层的预后展望未来，对于主动脉夹层治疗水平的提高和预后的改善还需进一步努力探索…56