心电图-基础知识

1842年法国生理学家Mattencci观察到鸽子心脏产生电流，这是心脏电活动的最早发现1856年Kolliker和Muller对蛙心的研究证实了心脏电活动与心脏收缩有关（兴奋-收缩偶联）1887年Waller首次从人体表描记出人心电活动图形心电图历史回顾1895年荷兰生理学家、医学家Einthoven命名了心电周期中的P、Q、R、S、T各个波群1905~1906年，Einthoven设计出双极肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ1924,WillemEinthovenwinstheNobelprizeforinventingtheelectrocardiography1934年，Wilson创设加压单极肢体导联aVR、aVF、aVL1938年，Wilson建立胸前单极导联V1～V6WillemEinthoven1860--1927FranklinNormanWilson1890--1953心电图历史回顾1942EmanuelGoldbergerincreasesthevoltageofWilson'sunipolarleadsby50%andcreatestheaugmentedlimbleadsaVR,aVLandaVF1945年，Lengere等首次记录心内心电图。1956年，Holter发明24小时动态心电图。1960年，Giraud等首先记录希氏束电图。60年代，V3R～Ｖ4R、V7～Ｖ9。1971年，Wellens开始心内程序刺激（电生理时代开始）。1973年，Strauss记录心内晚电位。心电图历史回顾1973年，Cranefield提出触发激动的概念。1978年，Cramer记录出窦房结电图。1981年，Simson记录体表晚电位。80年代初，同步3导、6导心电图。80年代中，同步12导联心电图。黄宛教授心电图历史回顾心电图产生原理心肌静息膜电位的形成++++++++++++++++++-80～95mv跨膜电位相当于Ｋ+的平衡电位Nernst方程细胞内外的电位差就这样测量0000（1）心肌静止时（复极状态）（2）心肌细胞受刺激（从左到右开始除极)除极方向此时若将检测电极置于体表一定位置，便可测得一定的电位变化。depolarization:Na+influx（3）除极过程(从左到右除极)除极方向depolarization:Na+influx（4）除极状态（除极完成)心肌细胞完成除极后，继之出现极化状态的恢复过程称为复极化(repolarization)复极化（repolarization）此种电偶相继向另一端推移，产生动作电流，直至整个细胞完成除极化。心肌细胞的电活动可通过心肌闰盘等结构的本身直接传递，导致心脏电激迅速向周围扩布。小结＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－＋＋＋＋－－－－－－－－心肌细胞静止时（复极状态）除极状态复极过程复极状态心肌细胞受刺激（除极过程）心肌细胞完成刺激（除极状态）由体表所采集到的心脏电位强度与下列因素有关:①与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正相关;②与探查电极位置和心肌细胞之间的距离呈反相关;③与探查电极的方位和心肌除极的方向所构成的角度有关，夹角愈大，心电位在导联上的投影愈小，电位愈弱。这种既具有强度，又具有方向性的电位幅度称为心电“向量”（vector），通常用箭头表示其方向，而其长度表示其电位强度。心脏的电激动过程中产生许多心电向量心电向量概念由于心脏的解剖结构及其电活动相当错综复杂，致使诸心电向量间的关系亦较复杂，然而一般均按下列原理合成为“心电综合向量”（resultantvector）心电向量概念同一轴的二个心电向量的方向相同者，其幅度相加方向相反者则相减。＋ABC＋ABC心电向量概念二个心电向量的方向构成一定角度者，则可应用“合力”原理将二者按其角度及幅度构成一个平行四边形，而取其对角线为综合向量。＋ABCAB心电向量概念心电向量一片心肌是由无数心肌细胞所组成，除极与复极时会产生很多个电偶向量，把它们叠加在一起成为一个电偶向量，称为综合心电向量。心脏是由若干部分心肌组成的，除极时，是不同方向的电偶向量同时活动，各自产生不同方向的电动力，把几个不同方向的心电向量综合成一个向量，就代表整个心脏的综合心电向量。左右室除极的综合心电向量A代表左室除极向量，指向左后，除极电势大；B代表右室除极向量，指向右前，因右室壁较薄，除极电势小。将A、B各为平行四边形的一边，并交点于C，对角线CD即为二者的综合向量（指向左后）瞬间综合心电向量与空间心电向量环在心电活动周期中，各部心肌除极与复极有一定的顺序，每一瞬间均有不同部位的心肌的心电活动，在某一瞬间又有众多的心肌细胞产生方向不尽相同的心电向量，把这些向量按平行四边形法依次加以综合，这个最后综合而成的向量称为瞬间综合心电向量。心脏是立体器官，它产生的瞬间向量在空间朝向四面八方，把一瞬间综合心电向量的尖端构成一点，则在整个心电周期中随着时间的推移，把移动的各点连接起来的环形轨迹就构成空间心电向量环即空间向量心电图心室除极顺序与各瞬间向量空间心电向量环平面心电向量图及其基本图形空间心量向量环是一个立体图形，在平面纸上描绘立体图形是困难的，通常采用空间心电向量环在三个不同的互相垂直的平面的投影来观察。所谓投影，就是与某一平面垂直的平行光线照在心电向量环上，此向量环在这个平面上形成的影像称为投影。然后把投影在每一面的形态绘成平面图，由这三个平面图组成空间立体图象。此即临床上常规记录的心电向量图。亦称空间向量环的第一次投影横面向量图时间顺序与大小示意图心电图与心电向量心电图就是有关平面的心电向量环在相应导联轴上的投影—心电向量二次投影额面及横面各导联记录心电图与心肌除极、复极向量环的对应关系如右图心脏传导系统心脏的传导系统心脏传导系统示意图心脏的激动顺序窦房结心房房间束左右束支心室浦肯野纤维房室结希氏束正常心电图波形normalelectrocardiographiccomplexesP波表示心房除极化PwavessignaldepolarizationoftheatriaQRS综合波表示心室的除极化QRScomplexessignaldepolarizationoftheventricleT和U波由心室复极化形成TandUwavesariseformventricularrepolarizationS-ANA-VN心脏除极、复极与心电图各波段的关系QRS波群的命名第一个在参考水平线以上的QRS波成份称为R波R波之前向下的波称为Q波S波是继R波之后第一个向下的波R′波是继S波之后向上的波如R′波后有发生一个向下的波称为S′波；依次类推R″、S″波等如QRS波只有向下的波，则称为QS波。QRS波结束点称为J点或“ST连接点”根据振幅大小采用R／r、Q／q、S／sQRS波群的形成心电图各波段的命名心电图导联体系临床心电图的信号主要是从体表采集的。如将探测电极安置于体表相隔一定距离的任意两点，原则上约可测出心电的电位变化，此两点即构成一个导联。两点的连线代表导联轴，具有方向性临床常用的心电图导联共12个1904年由Einthoven创建肢体导联连接方式双极肢体导联单极肢体导联RALALL＋＋－－＋－ⅠⅠ＝LA－RA，Ⅱ＝LL－RA，Ⅲ＝LL－LA双极肢体导联bipolarextremity加压肢体导联augmentedextremityleadsaVRaVLaVF＋＋包括aVR、aVL、aVF导联0肢体导联六轴系统胸导联－单极导联导联正极主要作用常规导联V1胸骨右缘第4肋间反映右心室壁改变V2胸骨左缘第4肋间反映右心室壁改变V3V2与V4连线的中点反映左、右心室移行变化V4左锁骨中线与第5肋间相交处反映左、右心室壁改变V5左腋前线V4水平处反映左心室移行变化V6左腋中线V4水平处反映左心室壁改变选用导联V7左腋后线V4水平处反映左心室壁改变V8左肩胛骨线V4水平处诊断后壁心肌梗塞V9左脊柱旁线V4水平处诊断后壁心肌梗塞V3R~V8R右胸部与V3~V8对称处诊断右心室病变心电图的测量心电图的记录心电图记录于心电图纸上标准走纸速度25mm/s标准电压1mm=0.1mv5mm=0.5mv心电图测量心率的测量如心律规则，心率＝60／R-R（或P-P）间期（s）查表法心率直尺心律明显不规则，需采取多个心动周期进行平均计算各波段振幅的测量P波振幅的测量应以P波起始前的水平线为准QRS、J点、ST、T和U波应以QRS起始部水平线为准垂直测量各点到水平线的距离心电图测量各波段时间的测量12导联同步心电图P波和QRS波群应从最早的P波起点（或QRS）测至最晚的P波（或QRS)终点P-R间期测量最早的P波起点到最早的QRS起点Q-T间期应测量12导联中最早的QRS起点至最晚的T波终点普通单导心电图P波和QRS选择12导联中最宽的测量P-R间期应选择12导联中P波最宽大且有Q波的导联测量Q-T间期应取12导联中最长的计算心电图测量心电图振幅、间期和段的测量定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04sec每1大格＝0.2sec心电图各波段的测量心电图测量—心电轴平均心电轴概念一般指QRS平均心电轴，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，表明心室除极综合向量的电势方向和强度心电图学上指的是空间向量环在前额面上的心电轴除QRS心电轴外，还可测量P波和T波心电轴心电轴测量方法计算法，最常用目测法查表法心电图机自动分析心电轴的检测determinationofaxisdeviation无人区，不确定电轴通常可根据肢体Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向，以估测心电轴的大致方位：若Ⅰ、Ⅲ导联QRS波的主波均为正向波，则可推断为正常心电轴（0～90）；ⅠⅡⅢ心电轴测量—目测法若Ⅰ导联出现较深的负向波，III导联为正向波，则属心电轴右偏；ⅠⅡⅢ心电轴测量—目测法若I导联为正向波，Ⅲ导联出现较深的负向波，则属心电轴左（上）偏。此外，还可取其他二个互相直交的导联，例如Ⅰ导联与aVF导联以判定之，其结果大致相仿，但并不完全相同。ⅠⅡⅢ心电轴测量—目测法心电轴测量—计算法30°I＋III＋－－心电轴改变的临床意义电轴左偏：见于左室肥大电轴极度左偏：见于左前分支传导阻滞电轴右偏：见于右室肥大电轴极度右偏：见于左后分支传导阻滞自心尖向心底方向观察，心脏可循其长轴作顺钟向（绿色）或逆钟向（红色）转位心电图测量—心脏循长轴转位正常位心脏normalpositionV1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVF心脏循长轴转位rotationonthelongaxis右心室向左移动，左心室被推向后方，使V1～V4，甚至V6均呈右心室表面波型（rS）。左心室向前向后，使V3以至V2、V1呈现左心室表面波型（Ｒ波为主）。（１）Ｉ导联P、QRS波倒置（２）Ⅱ、Ⅲ导联互换（３）胸导联V1～V5Ｒ波逐渐减低，Ｓ波逐渐加深；V2、V1、V3Ｒ、V4Ｒ及V5Ｒ，Ｒ波逐渐增高，Ｓ波逐渐减浅。顺时钟转位逆时钟转位右位心顺时钟转位clockwiserolationV1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVF逆时钟转位counterclockwiserolationⅠⅡⅢaVRV1V2V4V5V6V3aVLaVF正常心与右位心的导联比较右位心V1V2V4V5V6V3V1V2V4V5V6V3V4RV5RV6RV3RRAⅠLAⅡⅢLLLAⅠRAⅡⅢLL正常心右位心dextrocardiaV1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVFV6RV5RV4R