慢性便秘的诊治2011

慢性便秘的诊治南京中医药大学第三附属医院全国中医肛肠医疗中心刘飞便秘的诊断以往便秘的诊断标准繁杂多样缺乏规范统一的“金标准”便秘的诊断上海第二军医大学长海医院喻德洪教授总结了不同作者对便秘的认识，认为可归纳为三组症候群：①排便次数减少，这是所有症状中最客观的一项，几乎出现在所有作者的定义中；②排便困难症候群，如摒便，直肠胀感、排便不完全感、便后下坠感以及由此所致的排便时间延长等；③大便性状改变，如变硬、变细、量少等。便秘的诊断制定罗马标准的灵感来自1984年在里斯本召开的第12届国际胃肠病学会议上的IBS专题讨论会，会上讨论IBS的治疗和研究对指南的需要。随后成立了一个工作组为下届在罗马召开的会议制定指南。1988年在罗马召开的第13届会议上公布了第一个罗马标准(关于IBS的)具体为:①腹痛,可在便后缓解,或伴有大便次数或大便干、稀性状的改变。②具有以下2项或2项以上排便方面的异常:a)大便次数改变;b)大便性状改变(干、稀、水样);c)排便过程改变(便急、窘迫、排便不尽感);d)粘液便。③腹胀。1999年87位国际知名学者在罗马制定了功能性便秘的诊断标准，被称为RomeⅡ标准RomeⅡ中有关便秘的诊断标准慢性便秘：具备在过去12个月中至少12周连续或间断出现以下2个或2个以上症状：(1)1/4的时间有排便费力；(2)1/4的时间有粪便呈团块或硬结；(3)1/4的时间有排便不尽感；(4)1/4的时间有排便时肛门阻塞感或肛门直肠梗阻；(5)1/4的时间有排便时需用手法协助；(6)1/4的时间有每周排便3次，不存在稀便,也不符合IBS的诊断标准。慢性功能性便秘根据RomeⅡ诊断标准，慢性功能性便秘除符合以上诊断标准外，同时需排除肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘。1999年“全国便秘诊治新进展学术研讨会”1、便秘是多种疾病的一个症状。2、表现为大便量太少、太硬，排出太困难。3、合并一些特殊症状，如长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感、甚至需手法帮助排便。4、7d内排便少于2次或长时间无便意。2002年我国《慢性便秘的诊治指南》（草案）慢性便秘表现为：①便意少，便次也少；②排便艰难、费力；③排便不畅：常有肛门直肠内阻塞感，排便不畅；④便秘伴有腹痛或腹部不适：常见于IBS便秘型，排便后症状缓解。2005年我国《慢性便秘的诊治指南》慢性便秘主要是指粪便干结、排便困难或不尽感及排便次数减少等。它的4种常见表现为：①便意少，便次也少；②排便艰难、费力；③排便不畅；④便秘伴有腹痛或腹部不适。便秘的严重程度可分为轻、中、重三度轻度指症状较轻，不影响生活。经一般处理能好转，无需用药或少量用药。重度指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效。中度介于两者之间。2006年RomeⅢ标准1．必须符合以下二项或二项以上：a.至少25%的排便感到费力；b.至少25%的排便为干球状便或硬便；c.至少25%的排便有不尽感；d.至少25%的排便有肛门直肠梗阻感／阻塞感；e.至少25%的排便需要手法帮助(如用手指帮助排便、盆底支持)；f.排便次数3次/周；2．在不使用泻药的情况下时很少出现稀便；3．没有足够的证据诊断IBS。诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准。与RomeⅡ标准相比，RomeⅢ有以下两个重要变化：①对诊断时间进行了限制：RomeⅡ标准规定症状必须在诊断前12个月开始出现，且症状需持续或间断出现12周。时间限制减少，设定了统一的时间标准。②排除了患者因为使用泻剂而造成的正常大便的假象。2007年我国《慢性便秘诊疗指南》（修订）①硬便或干球状便，排便频率减少，用力排便，有便意但无粪便排出，或排便不尽感。②排便次数3次＜1周，排便量＜35g/日，或25%以上的时间排便用力。③全胃肠道或结肠传输时间延长。采用Bristol粪便形态分级。慢性便秘的病程为6个月以上。2007年美国《便秘诊治指南》便秘是对排便不满意、以症状为基础的疾病，包括排便次数减少、排便过程艰难、或者两者兼有。临床表现为临厕努挣、粗大或干硬大便、排便不尽感、肛门堵塞感、手助排便等。粪便性状分型推荐使用国际通用的Bristol分型。粪便的Bristol分型西方国家发病率为2～27%我国发病率为6.07～11.5%慢性便秘ChronicConstipation痛苦Discomfort压抑Depression经济负担Dollarcosts药物毒副反应DrugtoxicityWillyGD,etal.Pelvicfloordysfunction.USA:Springer2006郭晓峰等.北京地区成年人慢性便秘流行病学调查及其相关因素分析.基础医学与临床2001多模式多层次中西医结合多学科慢性便秘的诊治医学模式的转变分析性研究向整体性研究发展以整体观分析病因分析症状诊断评估指导治疗疗效评价生理学变化•动力学•感觉•炎症•肠菌群早期生活•基因•环境病因新认识心理社会因素•生活压力•心理状态•应变能力•社会支持脑CNS肠ENS结果•药物治疗•医师随访•日常功能•生活质量FGID•症状•行为TheFunctionalGastrointestinalDisordersandtheRomeProcessGastroenterology2006;130:1377-1390脑肠轴调节异常妊娠、分娩、年老、激素水平等盆底肌肉、神经、韧带病变—盆底松弛直肠前突会阴下降肠疝粘膜脱垂排便障碍50％女性伴有不同程度排便、排尿障碍★★沈文洁等.盆腔器官脱垂发病相关因素研究进展.国外医学妇产科学分册2006前盆中盆后盆盆底整体理论功能性便秘(C3)•如不用泻药很少出现粪便松软•无法诊断为IBS（肠易激综合征）•符合上述症状至少3月，诊断前首次发生症状至少6月硬便每周3次肛直肠堵塞感手助排便排便不尽感努挣排除器质性或代谢性疾病分析症状功能性排便障碍(F3)•排便推动力不足伴随或不伴随盆底肌异常收缩•或排便时肛管压放松低于20％•盆底肌异常收缩•或排便时肛管压放松低于20％•有足够的排便推动力Dyssynergicdefecation盆底失弛缓综合征Inadequatedefecatorypropulsion排便推动力不足•必须满足功能性便秘标准•突出症状诊断的同时强调动力学异常BD.Cash,etal:REVIEWSINGASTROENTEROLOGICAL2007分析症状Lockeetal,NeurogastroenterolMotil2004,16Corazziari,BestPractResClin.Gastroenterol2004,18:613慢传输型IBS-便秘型出口梗阻型症状重叠性盆底失弛缓盆底松弛•直肠前突•会阴下降综合征•直肠粘膜脱垂分析症状症状重叠性ClinicDatabasefrom421Patients9.3%63.4%19.0%7.4%421例FC患者男129(30.6%)女292(69.4%)慢传输39(9.3%)功能性排便障碍271(63.4%)混合型80(19.0%)其他32(7.4%)分析症状症状重叠性31.3%41.2%27.5%CCsurveyfrom10hospitalsinBeijing,2007N=561食管反流+消化不良20%不伴有食管反流和消化不良消化不良食管反流68.7%上消化道症状：食管返流，消化不良，腹胀，腹痛等；分析症状症状重叠性心理精神症状:抑郁、焦虑、睡眠障碍、进食障碍等ClinicDatabasefrom421Patients2007.5-2009.5121/421患者接受心理咨询抑郁症40例焦虑症15例肛肠疾病所致情绪障碍14例进食障碍10例心境恶劣9例儿童情绪障碍5例精神分裂症5例人格障碍5例双相情感障碍1例分析症状精神障碍占17.1%生理形态检查排粪造影肛管直肠测压盆底表面肌电三维腔内超声动态MR尿流动力学结肠传输试验诊断评估心理生活质量评估症状自评SCL-90便秘患者生活质量问卷(PAC-QOL)MMPI人格测试他评量表诊断评估指导治疗整合新模式引入临床路径多学科诊治建立盆底中心综合治疗引入临床路径患者连续的、多学科协作的诊治过程，提高效率规范化管理，建立诊治指南良好的科研平台管理者研究者多学科诊治康复科消化科心理科肛肠科妇科泌尿科多学科诊断•体现整体理念•优化临床路径1998年美国密歇根大学医学院以妇科为主导2000年美国明尼苏达大学医学院以结直肠外科为主导以女性泌尿学为主导2001年美国加州大学洛杉矶分校医学中心《盆底功能障碍：多学科的实践》2006年美国克里夫兰医院Wexner教授盆底中心的发展美国明尼苏达大学盆底中心测压及盆底肌电图室尿流动力室三维腔内超声排粪造影室治疗核心生物反馈治疗师为主诊断核心结直肠医师为主建立盆底中心－联合多学科人员结直肠妇科泌尿科或男科消化科康复科心理生理学/行为医学治疗师（行为/物理治疗）生物反馈技师失禁顾问护师社会工作者（义工）营养师患者多学科合作整体调节，整体治疗一般治疗中西医药物认知疗法针灸生物反馈心理治疗其他手术综合治疗Addyourtitleinhere-Yourtextinhere-YourtextinhereAddyourtitleinhere-Yourtextinhere-YourtextinhereAddyourtitleinhere-Yourtextinhere-YourtextinherAddyourtitleinhere-Yourtextinhere-Yourtextinhere认知治疗健康教育针灸治疗三层面神经调节CNS：督脉腧穴ANS：背腧穴、骶丛ENS：腹部穴生物反馈治疗肛肠科Colorecal大便失禁出口梗阻性便秘肠易激综合征泌尿科Urology尿失禁间质性膀胱炎妇科Gynecolory性交痛外阴前庭综合征外阴痛共同问题Sameproblem肌性盆底痛盆底肌协同障碍盆腔脏器脱垂慢性便秘509(78.9%)大便失禁17(2.7%)尿失禁37(5.8%)功能性肛门直肠痛70(11.0%)阴道痛10(1.6%)我盆底中心自2007.1～2009.6生物反馈治疗生物反馈治疗选择最佳适应症制定合理治疗方案提高治疗依从性生物反馈治疗四个亚型Text盆底松弛型盆底失弛缓型混合型出口梗阻型便秘首选TypeITypeIVTypeIIIRectalAnalTypeIIRaoSS,etal.Obstructivedefecation:afailureofrectoanalcoordination.AmJGastroenterol1998我院100例盆底失弛缓型便秘,四亚型例数分别为49、20、20和11例,疗效有差异生物反馈治疗盆底失弛缓型非完全神经源性患者精神正常,认知良好,有较强的治疗愿望配合生活、饮食习惯的改变盆底松弛型,不伴有明显盆腔脏器脱垂最佳适应症生物反馈治疗目的•肌力•稳定性•协调性•直肠敏感性基础盆底肌正确的收缩依据肛管压力测定盆底表面肌电盆底失弛缓：盆底肌稳定性盆底松弛：盆底肌收缩力及耐疲劳性电刺激和触发电刺激训练提高直肠敏感性制定合理治疗方案协调性训练放松训练耐力训练稳定性训练（Kegel模板）触发电刺激生物反馈治疗梅奥医院•短期强化治疗方案•45min/次,3次/天,2周为1个疗程•治疗师全程指导•家用训练器根据方案训练并定期随访明尼苏达大学•1次/周，4次一疗程•配合家庭训练康奈尔大学•家用训练器•根据训练方案自行训练•每2周进行盆底表面肌电评估测试制定合理治疗方案生物反馈治疗治疗模式：触发电刺激、Kegel模板训练训练时间：1次/天，30min/次，5次/周疗程：10次一疗程，常规治疗2个疗程配合针灸、中药、家庭训练随访：家庭训练，定期盆底表面肌电评估家庭训练制定合理治疗方案我们的方案2006.12～2009.3出口梗阻型便秘293例盆底失弛缓型170盆底松弛型80混合