难治性感染的抗菌

难治性感染的抗菌治疗平度市人民医院刘金旭抗菌药物临床应用指导原则抗菌药的适应症1.治疗性用药2.预防性用药抗菌药物临床应用指导原则针对病原选择疗效好、安全的品种1.尽早明确病原菌2.依据药物的特点选择抗菌强，在感染部位达有效浓度、安全的品种3.科学地给药途径、剂量、次数、疗程、联合用药抗菌药物临床应用指导原则途径：首推静脉滴注剂量：个体化，不是剂量越大越好，新生儿严格按照体重。次数：浓度依赖性抗菌药时间依赖性抗生素其杀菌效果主要取决于血药浓度超过(MIC)的时间，与血药峰浓度关系不大。疗程：根据不同部位，感染程度、细菌种类肺炎链球菌7~10天；金黄色葡萄球菌大于2w；绿脓杆菌大于4W;真菌大于4W到6W.抗菌药物临床应用指导原则联合用药：2个能解决的不用3个，品种越多，问题越多。抗菌药物临床应用指导原则特殊生理、病理状态的人群的用药难治性感染的常见原因菌：致病菌未明确，用药缺乏针对性，或是致病菌耐药，常规抗菌治疗难以凑效。药：抗感染用药方案不恰当，最常见的就是没有选用针对病原体作用独特的药物：1.难以到达感染部位2.药物的剂量、给药途径、给药次数及疗程不恰当。3.不恰当的联合用药。难治性感染的常见原因人：患者自身因素，如严重肝、肾功能不全，自身免疫功能缺陷等。碰到感染的处理办法及时明确致病原细菌感染性疾病特点：1.发热2.有相应感染部位的感染表现：肾、肠道、皮肤软组织等3.有毒性症状:血源感染4.大多数WBC及N明显升高5.抗菌治疗有效，若用药方案不当，病情恶化。碰到感染的处理办法及时明确致病原一、规范检查致病原遇到发热较重感染的病例应尽力争取在投用抗菌药之前规范送检相应部位临床标本。二、依据感染临床表现特点判断病原一个成熟的临床医生应重视临床表现碰到感染的处理办法1.痰、脓、分泌物、二便等黄脓：葡萄球菌、化脓性链球菌黄绿色带荧光：绿脓杆菌硫磺样颗粒：放线菌玻璃器皿中分层：上层泡沫，中层粘液、下层坏死组织、臭，提示合并厌氧菌。碰到感染的处理办法1.痰、脓、分泌物、二便等感染组织坏死、周缘呈黑色提示为产黑类杆菌感染；慢性窦道、脓液似豆渣样为结核性病变；厌氧菌感染伴溶血性黄疸要考虑产气荚膜杆菌所产生的a毒素所致。广谱β-内酰胺酶碰到感染的处理办法2.迁移性脓肿：易穿透血管壁入血透明质酸：金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌肝素酶：血液易凝固，形成血块，厌氧菌中的类杆菌、消化链球菌碰到感染的处理办法正确区分G+菌及G-菌G+：产生外毒素（蛋白质、多肽）高热及毒性表现：面红、皮肤发烫、心率快、脉洪、兴奋等，WBC及N升高，链球菌和葡萄球菌会产生红斑G-:产生内毒素发热、面色苍白、青灰色、四肢厥冷、皮肤豹皮样皮纹、血压下降、休克，WBC及N碰到感染的处理办法选择最佳的抗菌治疗方案一、针对病原选择抗菌作用独特的品种ESBLs感染的用药:碳青霉烯类酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦等）头霉素类三、四代头孢不确切MRSA：万古霉素、去甲万古霉素碰到感染的处理办法阴沟肠杆菌既存在ESBLs问题又存在Ampc酶的问题故耐药情况严重。阴沟肠杆菌对阿莫西林/克拉维酸钾（奥格门汀）、头孢呋辛的敏感率较低均在25%以下对氨曲南头孢噻肟、环丙沙星他唑西林和阿米卡星的敏感率也不高，仅在35%～55%之间在治疗阴沟肠杆菌感染时，应根据药敏试验和耐药机制检测报告选药，避免滥用抗生素。碰到感染的处理办法如果阴沟肠杆菌产生ESBLs则首选碳青霉烯类抗生素如亚胺培南复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/三唑巴坦钠等和头霉素类抗生素也可选用但需加大剂量喹诺酮类抗生素如应根据各地的药敏情况来选用；碰到感染的处理办法如果阴沟肠杆菌产生AmpC酶可选用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南和第四代头孢菌素如头孢吡肟头孢匹罗；如果阴沟肠杆菌同时产上述两种酶，则应选用碳青霉烯类抗生素进行治疗。第三代头孢菌素不推荐使用于阴沟肠杆菌感染因为它极易筛选出高产AmpC酶的去阻遏突变菌落导致耐药菌流行碰到感染的处理办法AmpC酶是AmpCβ内酰胺酶的简称。是由肠杆菌科细菌或和绿脓假单胞菌的染色体或质粒介导产生的一类β内酰胺酶,属β内酰胺酶Ambler分子结构分类法中的C类和BushJacobyMedeiros功能分类法中第一群,即作用于头孢菌素、且不被克拉维酸所抑制的β内酰胺酶。故AmpC酶又称作为头孢菌素酶。碰到感染的处理办法ESBLs是英文“ExtendedSpectrumBeta-Lactamases”的缩写，中文翻译为“超广谱β-内酰胺酶”。大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌等通常最易生产，其次，阴沟肠杆菌、粘质沙雷氏菌、弗劳地枸橼酸菌、绿脓杆菌也可生产。其特点是可以水解灭活青霉素类抗生素、头孢菌素（主要为第三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢哌酮等，马斯平等除外）和单环β-内酰胺类抗生素（氨曲南、卡芦莫南等），通常不水解头霉素类（头孢西丁、头孢美唑等）和碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）。其活性可以被克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂所抑制。我国的产ESBLs菌株主要是分解头孢噻肟的CTX-M型。碰到感染的处理办法鲍曼不动杆菌感染的治疗一直是临床上很大的难题，因为鲍曼不动杆菌极易对各种消毒剂和抗菌药物产生耐药性，对重症患者、ICU病房的患者等威胁很大。MDR-AB（多重耐药鲍曼不动杆菌）、PDR-AB（泛耐药鲍曼不动杆菌）、CRAB（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌）等的广泛传播更是成了医生和患者的噩梦。碰到感染的处理办法在院内感染中，不动杆菌属的感染占有较高的比例，而在院内提取到的不动杆菌属的菌株，绝大多数为鲍曼不动杆菌。鲍曼不动杆菌为革兰氏阴性菌，故对万古霉素等存在固有耐药，对青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、氯霉素、四环素、第一及第二代头孢菌素也保持着较高的耐药率。通常情况下，对鲍曼不动杆菌有较强作用的药物主要有抗绿脓杆菌的青霉素类、第三和第四代头孢菌素（主要是头孢他啶、头孢吡肟等）、碳青霉烯类、β-内酰胺类抗生素复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、替加环素、多粘菌素、舒巴坦等。但是因为近年来抗菌药物的滥用，鲍曼不动杆菌对以上药物的耐药率也在不断上升，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等耐药率甚高，碳青霉烯类的耐药率也有上升。碰到感染的处理办法考虑到鲍曼不动杆菌极易对抗菌药物耐药，故用药时应联合用药。常用的方案有β-内酰胺类+氟喹诺酮类、β-内酰胺类+氨基糖苷类等。我个人首选的方案为头孢哌酮/舒巴坦+磷霉素（时间差攻击疗法），也可选择氨苄西林/舒巴坦+环丙沙星等）。。大多数厌氧菌，除脆弱类杆菌外，均对青霉素G敏感碰到感染的处理办法选择最佳的抗菌治疗方案二：感染组织药物浓度足够高：胆汁：大环内酯类、林克霉素、利福平、头孢哌酮、曲松、庆大、哌拉西林等三：安全：同组药物相比，选毒副作用小的品种；同组的药物选耐药性不易产生的品种；同样的药物选毒副作用小的剂型碰到感染的处理办法选择最佳的抗菌治疗方案四：科学的给药方案途径、剂量、次数、疗程、联合用药如急性化脓性扁桃体炎：链球菌、葡萄球菌为主，头孢曲松效果差，青霉素QD效果差，青霉素BID效果好。特殊患者感染的治疗肝功能不全肾功能不全