难治性高血压

首都医科大学附属北京潞河医院心内科陈文明定义•难治（顽固）性高血压resistanthypertension,RH在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量≥3种降压药物（包括利尿剂）治疗＞1月血压仍未达标，或服用≥4种降压药物血压才能有效控制，称为RH。难治性高血压特点：1.生活方式改善是基础；2.药物合理、足量、足时；3.不同作用机制的降压药物合理联合；4.血压达标（诊室/自测/ABPM）。流行病学•据推算RH在高血压患者中，患病率5-30%。•难治性高血压中以原发性高血压为主；但继发性高血压大多表现为难治性高血压。重要因素肾脏发病机制交感系统发病机制RAAS系统基本原因高盐摄入、肥胖、颈动脉压力反射功能减退病因及病理生理学机制难治性高血压RAAS系统：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（Renin-angiotensin-aldosteroneSystem）常用的三种血压测量方法：诊室血压B家庭血压C24小时动态血压(ABPM)RH诊断ABPM：动态血压监测(AmbulatoryBloodPressureMonitoring)血压测量•诊室血压测量：坐位、非同日测量3次以上血压，血压未达标时需同时建议测量双侧上臂血压，当两侧血压相差20mmHg以上时，建议增加双侧下肢血压的测量。•家庭自测血压建议新诊断的高血压患者连续2周、血压波动明显的患者连续3-7天，早晚2次（早在晨起服药前测定，晚在晨起服药后至少12小时或睡前测定）进行家庭自测血压，每次测量3遍，计算最接近的2次血压的平均值。•家庭自测血压≥135/85mmHg可诊断为高血压。•不适宜进行家庭自测血压的人群：情绪障碍和焦虑患者。血压测量•24小时动态血压监测（ABPM）目的：了解全天血压的波动以及增高的程度，排除假性高血压。•高血压的诊断标准：全天（24小时）＞130/80mmHg，白昼＞135/85mmHg，夜间＞120/70mmHg，全天24小时监测的有效次数达85％以上为有效检测。•不适宜人群：肥胖者臂围＞40cm，严重失眠，长期夜班者。血压测量诊断治疗流程图识别假性RH影响血压药物影响降压效果的药物筛查RH中继发性病因筛查继发性高血压•1）睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）•2）肾实质性高血压•3）肾血管性高血压•4）原发性醛固酮增多症•5）嗜铬细胞瘤•6）库欣综合征•7）主动脉缩窄•8）甲亢•9）颅内肿瘤RH中继发性病因OSAS：obstructivesleepapneasyndrome提示继发高血压线索1）年轻人高血压：年龄30岁，无肥胖;2）突发高血压;3）恶性高血压;4）血压控制后，又突然恶化;5）严重难治性高血压;6）有其它提示继发性高血压的线索。继发性高血压特点：一般血压较高（160/100毫米汞柱以上）；多数难治。RH中继发性高血压的鉴别•鉴别继发性高血压常用的基本检查血常规、尿常规、血电解质、血肌酐、血糖、血脂、24小时尿钠、钾，以及颈动脉超声、心脏超声、肾脏超声和眼底检查等，记录身高、体重计算体重指数（BMI）、按照MDRD公式计算估算的肾小平滤过率（eGFR）RH中继发性高血压的鉴别•主要专科检查肾动脉超声和CTA；睡眠呼吸监测；肾上腺CT，血浆醛固酮/肾素及其比值的测定，醛固酮抑制或激发试验；血、尿儿茶酚胺测定以及131碘—MIBG闪烁扫描示踪；皮质醇节律和地塞米松抑制试验RH的治疗RH的治疗未达标难治性高血压治疗策略生活方式运动、饮食、减肥、戒烟、限盐、限酒药物治疗个体化、多靶点介入治疗肾动脉交感神经射频消融术（RND）矫治不良生活方式•1）减轻体重；2）限盐，建议食盐量＜6g/d；3）高纤维、低脂饮食；4）增加体力活动，每天进行50％最大耗氧量强度的有氧运动至少30分钟，且每周尽量多的天数进行体力活动；5）适度酒精摄入，建议大多数男性每日不超过2杯（红酒300ml以内，啤酒600ml左右），女性或较低体重的人减半。•注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。停用干扰血压的药物；正确地使用利尿剂；合理的联合用药；尽量应用长效制剂；遵循个体化原则。药物治疗药物治疗原则•治疗药物的选择•对于高肾素及高交感活性：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂。•对于容量增高及循环RAAS低下：钙通道阻滞剂（CCB）和利尿剂为主。药物治疗•肾功能不全：对于eGFR≤30mg/min·1.73m2)的患者应采用襻利尿剂，非透析的肾功能不全的患者由于RASI抑制剂的使用或剂量受限，应增加CCB的剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类CCB合用。•肥胖患者：增加RASI抑制剂的剂量。•以收缩压升高为主或老年：增加CCB加量。药物治疗•推荐三药联合方案：RASI抑制剂＋CCB＋噻嗪类利尿剂•第4种选择：螺内酯（需要评估肾功能和潜在高血钾的风险），或联合β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α受体阻滞剂。•第5种降压药物的选择：可乐定、利血平等中枢神经抑制药物药物治疗药物治疗药物治疗•治疗依从性评估药物调整阶段每2～4周随诊1次，通过与患者和家属交谈了解服药种类、数量、频率和时间，并根据每次处方的药量和患者取药的频率计算服药依从性。耐心听取患者对用药方案的意见并予以针对性的调整是提高治疗依从性的有效方法。服用β受体阻滞剂者通过测定心率、服用α受体阻滞剂者测定立位时血压变化、服用利尿剂者观察血尿酸、血钾的变化等均有助于判断服药的依从性情况。药物治疗•由于RH患者心血管风险明显增加，控制血压是治疗的重要环节和目标。RH患者在进行规范合理的强化治疗干预后，仍有部分患者的血压控制不满意。近年，以肾动脉交感神经消融术（RDN）为代表的介入性治疗逐渐引起人们的关注，有望成为药物治疗控制不良的RH患者的一种新的治疗方法。有创介入治疗肾动脉交感神经消融术（RDN）•由于肾交感神经过度激活是高血压的发病和维持的重要病理生理基础，并且肾交感神经纤维进出肾脏绝大部分经肾动脉主干外膜，这一解剖特点决定了RDN可选择性消融大部分肾交感神经纤维。通过插入肾动脉的射频导管释放能量，透过肾动脉的内、中膜，选择性毁坏外膜的部分肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的。•对于临床上明确判断为真性RH患者、无法耐受多种降压药物联合治疗或治疗依从性很差的高血压患者，在知情同意的情况下可考虑行RDN。肾动脉交感神经消融术（RDN）•RH是一种导致心脑血管疾病进展的高血压现象，明确的诊断和有效的治疗至关重要。•但需要仔细地甄别病因，其中药物治疗剂量不足及不合理、用药时间不当以及生活方式不良、治疗依从性差等均是重要的原因，继发性高血压也会导致血压难以控制。•动态血压监测及家庭血压测量对于明确RH患者的血压水平至关重要，因此需作为重要的诊断手段。总结总结•严格的生活方式干预可改善血压。•关键：合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗（A+C+D、螺内酯、α-β受体阻滞剂以及中枢神经拮抗剂）。•对于药物控制无效的真性RH患者，介入性RDN技术可能是一种有效的治疗方法；但是，因其还处于研究阶段。