糖皮质激素与高血糖

类固醇性糖尿病Steroiddiabetes管庆波山东省立医院内分泌代谢科山东省内分泌代谢病临床医学中心山东省临床医学研究院内分泌代谢病研究所•概述•流行病学•机制•诊断•治疗History1855–Addison'sdisease1856–Adrenalglandsessentialforlife1930–Cortexmedulla1932–Cushing’ssyndrome1949–Henchetal(Steroidsinrheumatoidarthritis)1952–Aldosterone•Promotenormalintermediarymetabolism:GluconeogenesisStimulateproteincatabolismStimulatelipolysis•Increaseresistancetostressby:RaisingbloodglucoselevelModestriseinBP•Alterbloodcelllevelsinplasma:Decreaseineosinophils,basophils,monocytesandlymphocytesbyredistributionfromcirculationtolymphoidtissueIncreaseinthenumberofRBC,platelets,neutrophilsActionsofGlucocorticoids•Antiinflammatoryaction:(Complexmechanism)SuppressionofimmunityIndirectinhibitionofphospholipaseA2•Alterotherendocrinesystems:DecreaseinACTHandTSHIncreaseinGH•Effectsonothersystems:Increasedproductionofgastricacid,pepsinEffectsonCNSBonelossMyopathyActions…Cont.常用糖皮质激素剂量换算、作用、半衰期及效能—————————————————————————————————————药物等效剂量糖皮质激素作用抗炎效价钠潴留作用生物学半衰期（小时）—————————————————————————————————————低效可的松25mg0.828～128～36氢化可的松20mg11.028～12中效强的松5mg43.5112～26强的松龙5mg44.0112～36甲基强的松龙4mg55.0012～36去炎松4mg55.0012～36高效倍他米松0.6mg2530.0036～54地塞米松0.75mg2530.0036～54—————————————————————————————————————AdverseeffectsPsychiatric•Sleepdisturbance/activation•Mooddisturbance•PsychosisSkin/softtissue•Cushingoidappearance•Abdominalstriae•Acne•Hirsutism•OedemaNeurologic•Neuropathy•PseudomotorcerebriCardiovascular•Hypertension•Occurwithprolongeduseofhighdoses•Cushing’sdiseaseMSK•Osteoporosis•Ascepticnecrosisofbone•MyopathyEndocrine•Diabetesmellitus•AdrenalcortexsuppressionImmunologic•Lymphocytopenia•Immunosuppression•False-negativeskintestOpthalmic•Cataract•Narrow-angleglaucomaDevelopmental•Growthretardation•糖皮质激素因其多种生物学作用被广泛用于临床多种疾病的短期或长期治疗•“双刃剑”：发挥治疗作用的同时，也不可避免的引起一些副作用，血糖异常便是其中常见的情况之一•了解其发病规律、临床特性及治疗策略对于在临床上合理、安全运用皮质激素，避免或者有效控制高血糖具有重要意义•类固醇性糖尿病(Steroiddiabetes)•内源性肾上腺皮质类固醇分泌增多，或外源应用糖皮质激素所导致的继发性糖尿病•一种特殊类型的糖代谢紊乱综合征•概述•流行病学•机制•诊断•治疗类固醇性糖尿病的流行病学•患病率因原因不同而有差异•Cushing综合征：60％～90％可出现糖耐量减退30％～40％可出现类固醇糖尿病•糖皮使用质激素人群，尚缺乏大样本研究结果，一些小样本统计约8.8％～40％。差异与样本大小、原发病不同等因素有关•Hoogwerf等汇总的器官移植后糖皮质激素治疗的病人的资料，原无糖耐量异常，服用糖皮质激素约10％～20％的患者发生糖尿病PrevalenceofSteroidDiabetesinHospitalizedPatients•50%ormoreofpatients•Lessthanhalfofthesepatientswillhavehadahistoryofdiabetes•EndocrPract.2006:12:358-362•概述•流行病学•机制•诊断•治疗类固醇糖尿病的发生机制•促进肝糖异生，增加肝糖合成–促进AA、FA和TG的释放，糖异生底物增多–增强糖异生限速酶-烯醇化酶的表达，加速糖异生•拮抗胰岛素(INS)的作用,增加胰高血糖素分泌•减少周围组织对葡萄糖的摄取和利用–抑制INS与受体结合，抑制Glut-4向细胞膜的移位与锚着–地塞米松明显抑制体外培养的内脏脂肪细胞的基础以及INS刺激下葡萄糖的利用;INS信号传导的重要物质，如INS受体底物、蛋白激酶B等表达也相应降低•对胰高血糖素、肾上腺素及生长激素的升糖效应的“允许”和“协同”作用•对胰岛功能可能有损害作用糖皮质激素诱发糖尿病的因素•年龄–随年龄胰岛功能减退、INS抵抗加重•性别–男性较女性稍高•糖尿病家族史•肥胖•糖皮质激素–剂量：强的松＞20mg较＜20mg多，总量＞5000mg是＜1000mg的3倍–疗程–种类：强的松和强的松龙比氢考强4倍•原发疾病的种类–肝病易发，另外血液病如再障、白血病、网状内皮细胞增生症、溶血性黄疸等–肉瘤、结节病、血管病、溃结不易发ShortTermUsesofSteroids•BurstandTaperorshortcourse–Allergy–JointInjections–AsthmaExacerbation–HerniatedDisc–ChemopretreatmentLongTermUsesofSteroidsandImmunosupressantDrugs•COPD•PulmonaryInterstitialFibrosis•Renal,Heart,LiverTransplantation•RheumatoidArthritis•MyastheniaGravis(MG)•Lupus•概述•流行病学•机制•诊断•治疗临床特点•病程长短和病情轻重不同，临床表现各异•典型可有“三多一少”以及其它相关表现，与2型糖尿病相类似临床特点类固醇性糖尿病临床特点–起病较快，无糖尿病史者在糖皮质激素治疗后平均2～3周内可出现糖耐量异常–病情相对较轻，多数没有明显症状，或症状不典型，而是经血糖筛查发现，并发酮症酸中毒的比例低–肾糖阈降低，血糖和尿糖不成比例–对胰岛素反应不一，部分患者有拮抗现象，需要较大剂量的胰岛素方可有效控制血糖–停用激素后，许多患者的高血糖能够逐渐缓解，部分患者无法恢复正常，提示病情不可逆转诊断•无糖尿病史，糖皮质激素治疗过程中出现血糖升高，同时达到糖尿病标准者即可诊断为类固醇性糖尿病•不同的剂型、给药时间和间隔，药物在体内的峰浓度出现的时间不同，故糖皮质激素升血糖作用出现的时间也不同，例如许多患者以下午至睡前血糖升高为主•为避免漏诊，应同时注重餐前、餐后血糖，并进行多点血糖的检测TYPICALPATTERNOFSDM•Elevatedglucoseaftermeals•Decreasetonormalglucoseovernight上午7时服用强的松10mgDiagnosingSteroidDiabetes25patientswithneurologicaldiseasetreatedwith30-60mgofprednisoloneorallyafterbreakfastfor2weeksNopriorhistoryofDM,familyhistoryofDM,ormedicationsthatmightaffectbloodsugar(thiazides,B-blockers,etc.)Pharmacotherapy2004;24(4):508-514NORMALIMPAIREDSDM*SENSITIVITYACBREAKFAST24100%PCBREAKFAST174430.8%PCLUNCH21013100.0%PCDINNER771076.9%*Fastingor=126mg/dl;Randomor=200mg/dl诊断•2型糖尿病或者糖耐量异常者，使用激素后诱发糖代谢紊乱进一步加重，停用激素后血糖往往无法恢复正常•未诊断的糖尿病，使用激素过程中出现典型表现或发现血糖升高，糖尿病类型的确认就比较困难。可参考患者家族史，依据其它代谢综合征组分加已判断，HbA1c有助于鉴别•概述•流行病学•机制•诊断•治疗HyperglycemiaManagementDecisionMaking•Shorttermdruguse?•Longtermdruguse?•Isthisnewhyperglycemia/diabetes?•Dotheyhavepreexistingdiabetes?–Whatistheircurrentcontrol?–Whatistheircurrenttherapy?•Orals-nonsulfonylureavs.sulfonylurea•Insulin-premixvs.basal/bolusinsulin•根据原发病的需要，考虑激素能否停用或者减量，随着糖皮质激素的减量或停药，胰岛素敏感性可升高，高血糖可以渐渐减轻或消失•原发疾病需要足够量的激素治疗时，则应该在适当的时机合理地综合运用饮食、运动、药物等多种治疗方法以有效控制血糖、缓解症状、预防并发症•饮食和运动–是类固醇性糖尿病降糖治疗的基石–注意评价患者的原发疾病是否能够接受运动疗法•口服降糖药–饮食、运动治疗效果不理想，空腹血糖超过10mmol/L时，应考虑开始口服降糖药，应用原则与2型糖尿病相同–单用或者联合使用磺脲类、双胍类、阿卡波糖、格列奈类以及噻唑烷二酮类降糖药–综合考虑患者肝肾功能、年龄、体重、原发病及合并症等多重因素选择OralDiabetesMedications•Ingeneralminimalbenefits•Longactingagentslikeglyburideandglimiperidewillhaveminimaleffectonpostprandialhyperglycemiaandincreaseriskoffastinghypoglycemia.•Theuseofrepaglinide,nateglimide,acarbose,TZDs,andmetforminallmakephysiologicalsensebutinclinicalpracticeoftenareineffective.•Incretins(?)•胰岛素–仍是血糖较高、急需平稳控制血糖、不适合用口服降糖药以及重症患者的首选治疗方式–根据不同时点的血糖水平灵活将不同制剂的胰岛