糖皮质激素在肾脏病合理应用

糖皮质激素在肾脏病合理应用糖皮质激素是治疗肾小球疾病，尤其是伴有肾病综合症的原发性肾小球疾病的最常用和有效的药物，激素不仅提高患者缓解率，能长期维持肾功能稳定提高患者生存率。肾上腺皮质激素的分类按作用时间分类短效药物氢化可的松作用时间8-12h中效药物泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼松龙作用时间12-36h。长效药物地塞米松作用时间36-54h给药途径口服、注射、吸入、局部外用肾上腺皮质激素的生理作用维持生命、影响糖、蛋白质、脂肪、水、电解质等物质代谢过程。肾上腺皮质过多可出现类固醇性糖尿病；肾上腺皮质缺乏则可出现低血糖。蛋白质代谢：促进蛋白质分解代谢。抑制蛋白质合成，导致负氮平衡。脂肪代谢。促进脂肪分解。直接通过增强儿茶酚胺和生长激素的脂肪分解。升高血糖后刺激胰岛素分泌，促进脂肪合成，增强体内总脂肪量。肾上腺皮质激素的生理作用水和电解质代谢生理浓度促进钠再吸收和钾、钙、磷排泌，有较弱皮质激素样保钠排钾作用。适应症利用激素的抗炎，免疫抑制作用治疗多种疾病。系统系红斑狼疮、类风湿性关节炎、干燥综合症、多发性肌病、皮肌炎、血管炎、天疱疮等。器官移植、异体器官移植后，免疫排斥的预防和治疗。免疫相关性疾病风湿热、风湿性心肌炎、特发性肺间质纤维化等。糖皮质激素在肾脏病合理应用治疗肾小球疾病的基本药物之一机理抑制炎症反应减少炎症部位白细胞聚集抑制促炎症因子1L-1、2L-8、淋巴毒素β上调抑制炎症因子TGF-β、IL-10降低血管通透性。抑制炎症因子的生成免疫抑制剂抑制巨噬细胞吞噬处理抗原的作用。调节淋巴细胞数量和分布变化。干扰和阻断淋巴细胞的识别。抑制抗体反应。阻碍补体成分附于细胞表面。临床常用各种糖皮质激素特点剂型半衰期抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松8-12h0.81.025mg氢可的松8-12h1.01.020mg泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙12-36h40.85mg甲泼尼龙12-36h5±4mg地塞米松36-54h30±0.75mg需要用糖皮质激素治疗肾脏疾病原发性肾病综合症继发性肾脏疾病急性肾损伤原发性肾病综合症单独应用糖皮质激素有效的病理类型1、微小病变肾病（MCD）2、系膜增生性肾炎3、IgA肾病4、局灶节段性肾病（FSGS）必须联合细胞毒类药物类型特发性膜性肾病（MN）微小病变（MCD）对激素治疗反应激素敏感型激素依赖型激素抵抗型激素敏感型单次发病，治疗后迅速缓解（2-12周）复发频繁复发6个月≥2次1年≥3次激素依赖型激素有效激素减药过程中复发停用激素两周复发激素抵抗型激素治疗无效强的松1mg/kg治疗或甲泼尼松龙0.8mg/kg/d治疗后肾病综合症仍持续存在。儿童8周成人12周原发性肾病综合症应用激素的注意事项仅少年儿童的单纯NS可先试用激素中老年肾病综合症伴血尿，高血压的肾病综合症应先行肾活检，应确定病理类型后决定治疗方案。单纯肾病综合症青少年肾病中老年肾病先用糖皮质激素有效激素敏感无效（时间）激素抵抗有效激素敏感尿蛋白巩固尿蛋白激素依赖原发性肾病综合症应用激素治疗的原则和方案1、足量：强的松1mg/Kg/d，口服8-12周，一般40-60mg/d。2、慢减：足量治疗每两周减10%，20mg/d后更慢。3、长期：以最小剂量长期维持，5-10mg/d持续半年左右。FSGS肾病综合症以ACEI、ARB降压，降脂为基础足量糖皮质激素，较长时间用药强的松1mg/Kg/d，4-8周；或甲泼尼龙0.80.8mg/Kg/d环孢素A2mg/Kg-5mg/Kg/d，分二次服半年以上有肾毒性；高血压不良反应。其他免疫抑制剂普乐可复爱若华膜性肾病、肾病综合症治疗根据病人进展ESRD的风险决定治疗和尿蛋白量有关，尿蛋白＞4g/d，尿蛋白＞8g。糖皮质激素是治疗的基础。糖皮质激素必须加用CTX、环孢素、普乐可复，等。IgA肾病，尿蛋白＞1克以上可以用激素治疗。加用强的松1mg/Kg/d，3月后渐撤下。加强降尿蛋白效果。远期保护肾功能。常见继发性肾病综合症糖尿病肾病（根据病情）、狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、乙肝相关性肾炎、肾淀粉样变小儿：遗传性疾病。中青年：自身免疫性疾病。中老年：代谢性疾病。活动性狼疮肾炎的治疗原则诱导缓解期：逆转炎症病变抑制免疫反应临床活动指标阴转降压、保护肾功能维持缓解期：复发保护肾功能狼疮性肾炎诱导缓解期强的松1mg/kg/d或甲泼尼龙0.8mg/kg/d，4-6周。甲泼尼龙冲击1-3个疗程。适应症新月体肾炎、小血管炎（袢坏死）1-15mg/kg/d×3d，1-3疗程。加CTX，善乐可变，MMF爱若华。维持缓解：小剂量5-10mg/d长期：多年乙肝相关肾炎病毒复制时首选积极抗病毒治疗拉米夫定、阿德福韦酯。肾病综合症，可试用激素或联合免疫抑制剂。密切观察病后复制情况。急进性肾炎Ⅰ型：抗肾小球基底膜型（Goodpastusyn）血浆置换首选治疗。Ⅱ型：免疫复合物型（狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、IgAN等）Ⅲ型：少免疫沉积型ANCA相关甲泼尼龙冲击疗法甲泼尼龙适于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型500mg×3d，1-3疗程后改为口服。Ⅰ肾脏疾病时应用糖皮质激素注意事项严格掌握适应症；详细理解病人有无禁忌症对激素不耐受的如糖尿病、精神病、骨质疏松、感染等；遵循疗程和方案；密切观察副作用。糖皮质激素在肾脏病中疗效不理想原因诊断错误、肾病类型、对糖皮质激素反应不同，存在影响糖皮质激素疗效的合并症。如：感染、肾病综合症，重度水肿的患者，胃肠道的吸收功能明显减退，口服糖皮质激素利用度明显降低。肾功能损伤及血透对糖皮质激素代谢的影响。在体内甲泼尼龙与血浆蛋白及皮质转运蛋白形成弱的，可解离的结合，短时血透丢失量不大。谢谢！