您好,欢迎访问三七文档
关节炎的鉴别诊断上肢关节胸锁关节肩锁关节肩关节肘关节桡尺关节手关节下肢关节耻骨联合骶髂关节髋关节膝关节足节关节的基本结构关节面(软骨)关节囊(纤维膜、滑膜)关节腔关节炎痛风骨性关节炎骨质疏松症代谢性骨病类风湿性关节炎脊柱关节病风湿热感染性关节炎链球菌感染后综合征成人Still病SLE、SS等类风湿性关节炎脊柱关节病风湿热成人Still病痛风骨性关节炎类风湿性关节炎脊柱关节病痛风骨性关节炎风湿热成人Still病类风湿性关节炎易感基因(HLA-DR4)免疫细胞的活化免疫球蛋白、致炎性细胞因子及氧自由基等炎症介质产生增多环境因素(感染)+血管炎、滑膜增生、软骨及骨破坏类风湿性关节炎主要表现为滑膜的血管增生和炎性细胞浸润,及滑膜炎导致的滑膜、软骨乃至软骨下骨组织的破坏基本病理改变:滑膜炎所有滑膜关节均可受累类风湿性关节炎近端指间关节腕关节掌指关节类风湿性关节炎关节外病变:•类风湿结节:多发于尺骨鹰嘴下方、膝关节及跟腱附近等易受摩擦的骨突部位。•血管炎•淋巴结病•心、肺、肾、神经、•血液等脏器病变类风湿性关节炎受累关节数(0-5)1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节310至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)6周06周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高1ACR/EULAR2009年6分或以上肯定RA诊断类风湿性关节炎1、受累关节数:指评价时压痛和肿胀的关节数,由于远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节为骨关节炎的常见受累部位,因此不包括在内。2、关节大小的定义:小关节指掌指关节、近端指间关节、跖趾关节2-5、第一指间关节和腕关节;中大关节指肩关节、肘关节、髋关节、膝关节和踝关节。3、滴度高低的定义:低滴度阳性指RF或CCP抗体中至少一项高于正常上限,但不超过正常上限3倍;高滴度阳性指RF或CCP抗体中至少一项高于正常上限3倍或以上。对诊断标准中项目的注释和补充类风湿性关节炎脊柱关节病痛风骨性关节炎风湿热成人Still病脊柱关节病SpA包括一组相互关联的、以骶髂关节和脊柱外周关节和肌腱附着点等部位的炎症为特征的疾病。包括六类:•ASReAPsAIBDAjSpAuSpA脊柱关节病有家族聚集倾向与HLA-B27相关常有以下临床表现单独或重叠存在眼炎,口腔、肠道或生殖器溃疡,尿道炎,前列腺炎,结节性红斑,血栓性静脉炎,银屑病样皮疹或指甲病变炎性外周关节炎常为突出表现无类风湿皮下结节RF阴性有X线证实的骶髂关节炎病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位,而不在滑膜。也可发生于眼、主动脉瓣、肺实质和皮肤标准评分1、腰背夜间疼痛或晨僵12、非对称性少关节炎23、臀部疼痛1-2分4、腊肠样指或趾25、足跟痛或肯定的肌腱端炎26、虹膜炎27、关节炎伴发或一月前有急性腹泻18、关节炎伴发或一月前有非淋菌性尿道炎19、有银屑病/龟头炎/炎性肠病210、X线骶髂关节炎双侧Ⅱ级,单侧Ⅲ级311、HLA-B27(+)或家中有AS、RS、银屑病或虹膜炎212、服NSAID症状改善,停药后加重2分类标准--Amor标准诊断:积分满6分者可诊断为脊柱关节炎分类标准--欧洲SpA研究组标准主要标准炎性下腰痛或非对称性、下肢为主的滑膜炎次要标准1、阳性家族史2、银屑病3、炎性肠病4、尿道炎、宫颈炎或急性腹泻5、交替性臀部疼痛6、肌腱端炎7、骶髂关节炎诊断:主要标准+一条次要标准,可诊断为脊柱关节炎敏感性78.4%,特异性89.6%如有X线证实的骶髂关节炎,敏感性87%,特异性86.7%强直性脊柱炎骶髂关节炎肌腱端炎强直性脊柱炎慢性下腰背痛:隐袭起病,为最具特征性的早期症状,常在18-22岁出现。常感觉在臀部或骶髂区深部。背部发僵:晨起为著,轻微活动或热水浴后可减轻。有时夜间从沉睡中痛醒,需活动数分钟方能重新入睡。外周关节炎:以肩髋为多,膝踝关节也可受累。肌腱端炎:关节外或关节附近骨压痛,常见部位为胸肋关节、脊柱棘突、肩胛、足跟等。胸椎受累(如肋脊、横突关节、胸肋区的肌腱端炎)可引起胸痛,并在咳嗽或打喷嚏时加重。关节表现强直性脊柱炎Schober试验Patrick试验(“4”字试验)侧卧位按压骨盆仰卧位按压髂骨翼关节表现强直性脊柱炎急性虹膜炎(前色素膜炎):典型的为单侧急性发作,主要症状包括眼痛、畏光、流泪和视物模糊。心血管系统:少见,主要包括升主动脉炎、主动脉瓣关闭不全和传导障碍。肺:少见的晚期表现,以缓慢进展的肺上段纤维化为特点。神经系统:常与脊柱骨折、脱位或马尾综合征有关。骨折常发生于颈椎,由此而引起四肢瘫。肾脏:淀粉样变性,表现为蛋白尿或进行性加重的氮质血症。关节外表现强直性脊柱炎1984年修订的纽约标准临床标准下腰背持续至少3个月,活动(而非休息)后可缓解腰椎在垂直和水平面的活动受限扩胸度较同年龄、性别的正常人减小骶髂关节X线改变分期0级:正常Ⅰ级:可疑或极轻微的骶髂关节炎Ⅱ级:轻度骶髂关节炎,局限性的侵蚀、硬化,关节边缘模糊,但关节间隙无改变Ⅲ级:中度或进展性骶髂关节炎,伴以下1项或以上变化:近关节区硬化、关节间隙变窄/增宽、骨质破坏或部分强直Ⅳ级:严重异常,骶髂关节强直、融合,伴或不伴硬化确诊标准单侧3-4级或双侧2-3级X线骶髂关节炎临床标准至少1条强直性脊柱炎机械性下腰痛项目炎性下腰痛机械性下腰痛1、发病年龄<40岁任何年龄2、起病慢急3、症状持续时间>3月<4周4、晨僵>1小时<30分钟5、夜间痛常有无6、活动后改善加剧7、骶髂关节压痛多有无8、背部活动各方向受限仅屈曲受限9、扩胸度常减少正常10、神经系统查体异常少见多见11、血沉增快常有多无12、骶髂关节X线异常常有常无强直性脊柱炎髂骨致密性骨炎:常见于青年女性,出现局限于髂骨面的骨硬化,在X线上呈特征性扇形分布的高密度区;弥漫性特发性骨肥厚(DISH):常见于老年人,以前纵韧带和肌腱、韧带骨附着处的层状骨肥厚为特征。恶性肿瘤:甲状腺旁腺功能亢进或减退:其他:盆腔炎性疾病,化脓性椎间盘炎,化脓性骶髂关节炎,骨氟中毒,结核性脊柱炎,Paget病等髂骨致密性骨炎类风湿性关节炎脊柱关节病痛风骨性关节炎风湿热成人Still病痛风高尿酸血症为痛风最重要的生化基础,约5-12%的高尿酸血症最终可发展为痛风。引起高尿酸血症的病因主要有:高嘌呤饮食、细胞破坏增多、核酸分解增加、ATP降解增加、尿酸生成增加、尿酸排泄减少等。原发性痛风1-2%是由于酶分子缺陷所致,而大多数原因不明;继发者可由于肾脏病、血液病及药物等多种原因所致。痛风人体内尿酸有两个来源:①外源性:从富含核蛋白的食物中的核苷酸分解而是为,约占20%;②内源性:由体内氨基酸、磷酸核糖及其他小分子化合物从头合成、旁路合成及核酸分解代谢而来,约占80%。对于高尿酸血症的发生,内源性代谢紊乱较外源性更重要;限制嘌呤摄入后,血尿酸水平降低十分有限。痛风大多数病人即使进食无嘌呤饮食,仍不能纠正高尿酸血症,说明高嘌呤饮食不是痛风的发病原因,但大量吸收嘌呤可引起细胞外液尿酸水平迅速发生变化,却常常是痛风关节炎急性发作的诱因。人体内血尿酸大部分以游离尿酸盐形式随尿排出,肾排泄尿酸有赖于肾小球滤过、近曲小管的重吸收、分泌和再吸收。在原发性痛风病人中有肾排泄缺陷者达90%,主要为肾小管分泌尿酸减少。痛风血液中98%的尿酸以钠盐形式存在,在体温37℃、PH7.4的生理条件下,尿酸溶解度约为6.4mg/dl,加之与血浆蛋白结合的0.4mg/dl,尿酸在血液中的饱和度约为7.0mg/dl,超过此值,呈过饱和状态的血尿酸就会结晶沉积于关节内外组织及肾脏等器官,引起急性炎症和慢性损伤。(1mg/dl=59.48umol/L)痛风急性痛风性关节炎痛风石及慢性痛风性关节炎肾脏病变痛风急性痛风性关节炎•诱因:关节局部损伤、穿鞋紧、走路多、饱餐饮酒、过度疲劳、受湿冷、感染及外科手术等。•起病方式:常于夜间或清晨突然发病,症状一般在数小时内发展至高峰。•关节表现:受累关节及周围软组织呈暗红色,明显肿胀,局部发热,疼痛剧烈难忍。初次发病时绝大多数仅侵犯单个关节,以踇趾关节和第一跖趾关节最常见。•持续时间:持续数天至数周后可自行缓解,仅炎症皮肤区色泽变暗及关节不适。以后进入无症状的间歇期,\多数于一年内复发,愈发愈频,受累的关节也越来越多。•全身表现:可伴体温升高、头痛等,并可出现WBC、ESR、CRP升高。痛风痛风石及慢性痛风性关节炎•典型的痛风石位于耳轮,也常见于踇趾、指、腕、肘、膝等处。由于未系统治疗,关节炎反复发作进入慢性期,引起骨质缺损及周围组织纤维化,结节由软变硬,长大增多,使关节发生僵直畸形。痛风肾脏病变•尿酸盐肾病:肾小管浓缩功能下降,夜尿多,尿比重偏低。晚期肾小球功能受损,肌酐清除率下降,进而发展为尿毒症。•尿酸性肾结石:单纯尿酸结石X线上不显影。•急性梗阻性肾病:见于血尿酸和尿尿酸明显升高时,由大量尿酸盐结晶广泛性梗阻肾小管所致;或由于白血病、淋巴瘤及恶性肿瘤放化疗后,大量细胞坏死,尿酸突然增加造成。痛风临床诊断中老年男性肥胖者,突然反复发作的单个跖趾、跗跖、踝等关节红肿剧痛,可自行缓解及间歇期无症状者,应首先考虑痛风性关节炎。同时合并高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者可诊断为痛风。滑液或滑膜活检发现尿酸盐结晶者可确诊。痛风1977年ACR分类标准1、滑囊液中查见特异性尿酸结晶,或1.痛风石经化学方法或偏振光显微镜检,证实含尿酸钠结晶,或3、具备下列临床实验室和X线征象12项中的6项者:(1)一次以上的急性关节炎发作(2)炎症反应在一天内达高峰(3)单关节炎发作(4)患病关节皮肤暗红色(5)第一跖趾关节疼痛肿胀(6)单侧发作累及第一跖趾关节(7)单侧发作累及跗骨关节(8)有可疑痛风石(9)高尿酸血症(10)X线示关节非对称性肿胀(11)X线示骨皮质下囊肿不伴骨质侵蚀(12)关节炎发作期间关节液微生物培养阴性痛风与其他关节病变鉴别急性痛风性关节炎慢性痛风性关节炎①风湿热①风湿性关节炎②丹毒②银屑病性关节炎③峰窝组织炎③骨肿瘤④创伤及化脓性关节炎⑤假性痛风痛风继发性高尿酸血症的鉴别•核酸分解代谢增加的疾病:恶性肿瘤放化疗、溶血性贫血•尿酸排泄障碍:原发或继发于肾脏病变•药物所致:噻嗪类利尿药、小剂量阿司匹林、抗结核药、β受体阻滞药等,使尿酸排泄减少。类风湿性关节炎脊柱关节病痛风骨性关节炎风湿热成人Still病骨性关节炎又称骨关节病、退行性关节病和增生性关节炎,其基本病理改变为多种致病因素引起的进行性关节软骨变性、破坏及丧失,关节软骨及软骨下骨边缘骨赘形成。骨性关节炎年龄:为最重要因素遗传因素:有家族聚集倾向,有遗传相关。关节损伤和过度使用:无准备的冲击负荷是关节软骨及软骨下骨损伤的重要因素。肥胖:增加了负重关节的负荷。其他:性激素等。骨性关节炎软骨细胞不能有效地补充蛋白多糖的降解,使蛋白聚糖进行性减少和结构变化;加之胶原纤维的损伤,软骨的弹性和硬度下降,易出现软骨损伤。关节过度磨损、过度负荷或负荷不均,致软骨细胞释放基质金属蛋白酶等,作用于胶原和蛋白聚糖的各个部位,使软骨基质成分破坏。IL-1和TNF-α可抑制软骨主要基质成分Ⅱ型胶原和蛋白聚糖的合成,促进其降解骨性关节炎关节疼痛:早期关节活动时出现疼痛酸胀,休息可减轻。初期昼重夜轻,间歇性疼痛,后疼痛逐渐加重,呈持续性,夜间可痛醒。受累关节被动活动可诱发疼痛。活动受限:早期轻微,关节胶化现象:关节从静止到活动有一段不灵活的时间,如在晨起或久坐后感觉关节活动不灵便,站立行走,需站立片刻并缓慢活动一会儿才能迈步。骨性关节炎可出现关节活动时“绞锁现象”,因关节内的游离体或漂浮的关节软骨碎片所致。晨僵:时间较短,一般持续5-15分钟,不超过30分钟。骨性关节炎关节肥大肿胀,可由关节积液、滑囊增厚、软骨及骨边缘增生
本文标题:关节炎的鉴别诊断
链接地址:https://www.777doc.com/doc-4075873 .html