导管相关性感染

导管相关性感染（catheter–relatedinfection）导管相关性感染(CRI)CRI常见的并发症是菌血症导管相关菌血症（CRB）占医院获得性菌血症的20～30％ICU中与血管内装置相关的菌血症中80～90%为中心静脉插管引起无套囊的中心静脉插管，CRB的发生率4～14％长期使用的有套囊的硅胶导管，CRB的发生率为8～43％CRB的病死率为10～20％导管相关性感染的有关概念概念定义插管部位定居导管皮下段（近端部分）半定量培养15个菌落，sitecolonizatio或定量培养1000个菌落插管部位感染插管部位出现脓液，或导管皮下段（近端部分）siteinfection半定量培养15个菌落，或定量培养1000个菌落导管定居导管血管内或远端部分半定量培养15个菌落，或cathetercolonization定量培养1000个菌落导管感染导管血管内或远端部分半定量培养15个菌落，或catheterinfection定量培养1000个菌落导管相关性菌血症血培养和导管段培养得到相同的致病菌catheter-relatedbacteremia导管相关性菌血症的定义外周静脉血培养与下列培养分离出相同的微生物：导管半定量法冲洗法1000cfu/ml超声振荡100cfu/ml或定量血培养：经导管取血培养菌落计数较外周血培养菌落计数高4～10倍或导管接头培养阳性CRI发生率的影响因素静脉插管位置：局部感染率：颈内静脉7.3%锁骨下静脉13%全身感染率：颈内静脉2.8%锁骨下静脉8.3%血滤导管12％致局部感染，20％有可能的或肯定的全身感染CRI发生率的影响因素中心静脉插管的时间中心静脉插管时间长于48小时，其受污染的危险增加5倍血滤导管放置14天后菌血症的发生率为10％，而28天后为25％非常规更换的导管平均放置时间为5～6天与每3天常规更换中心静脉插管相比，非常规更换导管的患者菌血症发病率更低CRI发生率的影响因素患者因素单一用途的中心静脉插管可留置数周或更长的时间对于ICU患者，尤其是多腔导管或Swan-Ganz导管，最初的3～4天内菌血症的危险几乎为0，而此后却很快增加发病机制皮肤表面的微生物：通过导管和表皮组织间的空间及经皮隧道移动，最终进入血管内患者皮肤表面的菌落是菌血症的最为主要的来源皮肤表面的常见细菌为凝固酶阴性的葡萄球菌长期在ICU的患者皮肤表面多为革兰阴性杆菌或白色念珠菌发病机制通过被污染的导管接头腔内感染静脉输注液的污染有远处感染灶引起的血源性种植于血管内导管发病机制细菌在血管内导管上附着是前提之一影响微生物的附着并定居的能力的因素微生物因素宿主的反应导管材料种类导管相关性感染中分离的致病菌致病菌百分比（％）金黄色葡萄球菌5～40凝固酶阴性葡萄球菌20～96％草绿色链球菌20肠球菌属（粪链球菌）2～11棒状杆菌属4～5革兰阴性杆菌20～33真菌8～22白色念珠菌4～15导管相关性感染的危险因素导管的选择导管的成分、单腔和三腔导管、结合抗生素或消毒剂插管部位的选择插管步骤插管部位的准备、插管的难度、插管的技术插管部位的护理敷料的种类、局部应用药膏、更换敷料输液和装置液体种类、液体制备、输液器、传感器、滤菌器、装置操作患者特点基础疾病、免疫功能抑制、应用抗生素插管留置时间导管相关性感染的并发症并发症发生率（％）局部并发症脓肿1蜂窝织炎2化脓性血栓性静脉炎2全身并发症休克3.6感染性心内膜炎0.2~17感染播散3.6临床表现发热其中40％的患者发热是其唯一表现突发的高热合并中毒症状通常高度提示缺乏其他感染源如同时存在其他可能的感染灶（如腹腔内感染）并不能除外导管相关性感染插管部位炎症插管部位有炎症表现的，35％有全身感染的症状，而41%有全身感染的，其插管部位无炎症表现临床表现拔除导管后症状消失高度提示CRI治疗无效的菌血症可能由于导管相关性感染或并发症如心内膜炎引起心内膜炎、栓塞现象、感染转移在医院获得的心内膜炎、椎体骨髓炎和其他转移性感染通常继发于CRI诊断CRI的方法拔除导管肉汤定性培养、半定量培养（SQC）、导管冲洗、导管振荡、导管超声振荡、导管冲洗及SQC、快速法：革兰和丫啶橙染色不拔除导管表面培养：皮肤穿刺处及接头定量血培养*导管刷快速法表面培养的革兰染色治疗拔除导管感染性休克、肺动脉栓塞、化脓性血栓性静脉炎、超过2cm的皮下隧道感染感染念珠菌或其他真菌采用适宜的抗生素治疗后24小时，仍出现持续的血培养阳性抗生素如果患者有严重全身性感染的表现（如一般情况改变、低血压、休克）或同时有其他导管或人造设备（如起搏器、心瓣膜或人工关节），应立即开始经验性抗生素治疗抗生素治疗经验性糖肽类和氨基糖苷类糖肽类和氨曲南根据微生物学检查邻氯青霉素200mg/kg/d,静脉氨苄青霉素200mg/kg/d,静脉万古霉素30mg/kg/d,静脉壁霉素60mg/kg/d,静脉氨曲南3g/d,静脉庆大霉素3mg/kg/d,静脉环丙氟哌酸400～600mg/d,静脉两性霉素B0.5~1mg/kg/d,静脉氟康唑200～400mg/d抗生素疗程根据最初的菌血症程度、患者的临床状况、可能存在的感染播散以及致病菌决定若感染细菌为凝固酶阴性葡萄球菌或肠道杆菌，则单纯拔除导管后，症状即可能缓解，否则可静脉应用抗生素，至体温正常后24～48小时，改为口服抗生素抗生素疗程绿脓杆菌引起的导管感染，常至少需要使用7～10天的静脉抗生素对于金黄色葡萄球菌或粪肠球菌感染，治疗应延长至15天，以避免晚期出现的感染播散，尤其是心内膜炎和骨髓炎对白色念珠菌引起的导管相关性感染，可静脉用5～20mg/kg二性霉素B，疗程3~6周预防使用抗生素的措施插管部位的无菌：局部应用抗生素或消毒剂银浸透的皮下套囊采用抗菌/抗栓药物冲洗导管：万古霉素和肝素液米诺霉素和EDTA抗菌药物包裹的导管：洗必太/磺胺嘧啶银米诺霉素/利福平银离子消毒的导管接头预防不使用抗生素的措施置管时的消毒培养有经验的输液治疗人员预防措施指南（一）医务人员的教育和培训1、让医务人员了解置入导管的指征、正确的插管方法、导管的护理、预防导管相关性感染的感染控制措施。（IA）2、定期评估所有参与置管和护理的医务人员对指南的认识和认同程度。（IA）3、保证ICU的护理水平以尽可能降低导管相关性血流感染的发生。(IB)预防措施指南（二）监测1、除常规观察外，应根据每个病人的临床状态透过敷料对穿刺部位进行肉眼观察或触诊。如果病人感觉穿刺部位触痛、出现不明原因的发热、或是有其他提示存在局部或血流感染的征象，要去除敷料进行彻底检查。(IB)2、鼓励病人及时向医务人员汇报导管位置的任何变化或任何新的不适。(II)3、在一个标准表格上记录导管置入以及拔除的操作者、日期和时间，以及敷料更换情况。（II）4、不必定期进行导管头培养。（IA）预防措施指南（三）手的卫生1、不论是用传统的消毒肥皂和水洗手，还是用无水酒精的凝胶或泡沫洗手，都要遵循正确的洗手程序。在触碰导管穿刺部位之前、之后，以及置入、更换、调整导管之前、之后，或是给导管覆盖敷料时都要注意手的卫生。在穿刺部位皮肤消毒后必须保持无菌方可触碰穿刺部位。（IA）2、戴手套并不意味着不需要洗手。（IA）预防措施指南（四）置管和护理的无菌技术1、置管和护理都要求保持无菌。（IA）2、戴符合标准的清洁或无菌的手套（IC）。外周静脉置管时如果不再触摸消过毒的皮肤则戴清洁手套即可，而置入动脉导管及深静脉导管时需戴无菌手套。（IA）3、更换敷料时要戴清洁或无菌手套。（IC）预防措施指南（五）导管置入Donotroutinelyusearterialorvenouscutdownproceduresasamethodtoinsertcatheters(204--206).CategoryIA预防措施指南（六）导管部位的护理皮肤消毒：1、在导管置入前及更换敷料时要用合适的消毒剂消毒清洁皮肤。推荐应用2％的洗必太，也可应用碘酊、碘伏、70％的酒精。（IA）2、在置入导管前等待穿刺部位消毒剂自行风干。如为碘酊要等待2分钟甚至更长的时间。（IB）3、置管前或更换敷料时不要用有机溶剂（如丙酮或其他）（IA）预防措施指南（七）导管部位敷料的使用1、用无菌纱布或无菌的透明半透性的贴膜覆盖穿刺部位。(IA)2、经过很好处理的有隧道的中心静脉导管的穿刺部位不需要覆盖敷料。(II)3、如果病人多汗或穿刺部位有出血、渗出，纱布要优于贴膜。（II）4、如果敷料变湿、不服贴或看上去较脏要更换。（IB）5、根据病人个体情况，对于成人和青少年患者至少需每周更换敷料。（II）6、不要在穿刺部位应用抗生素软膏或霜剂（透析导管除外），因其有导致真菌感染和抗生素耐药的风险。（IA）7、不要将导管浸入水中。如果采取可以减少微生物进入导管的预防措施（例如：在淋浴时将导管和接头用密闭的敷料保护），病人可以淋浴。（II）预防措施指南（八）导管的选择和更换1、选择并发症最少的导管、穿刺方法和穿刺部位。（IA）2、任何导管在不需要时都应及时去除。（IA）3、不要仅仅为了降低感染发生几率的目的而定期更换中心静脉导管。（IB）4、对于成人应至少每72～96小时更换外周静脉导管以预防静脉炎。而对于儿童外周静脉导管如未出现并发症可以持续保留。（IB）5、如果无菌操作无法保证（如导管是在急诊室置入），应尽早更换所有导管，且需在48小时之内。6、根据临床情况决定何时需要更换可能是感染来源的静脉导管（如病人的感染征象仅有发热，不必更换导管）。如果病人存在菌血症或真菌血症，而静脉导管不象是感染来源，不必更换导管。(II)7、如果穿刺部位有化脓提示感染，任何短期应用的中心静脉导管都应更换。（IB）8、如果病人血流动力学不稳定，并且怀疑存在导管相关性血流感染，应更换所有的中心静脉导管。（II）9、怀疑存在导管相关性感染的病人不要应用导丝导引的方法更换导管。（IB）预防措施指南（九）A、输液通路1、输液通路，包括次级通路和附加设施，更换的频率不需勤于72小时，除非怀疑或确实存在导管相关性感染。（IA）2、用于输注全血、血制品或脂肪乳剂（不论是与氨基酸、糖混合输注的3合1制剂还是单独输注）的输液通路应于24小时之内更换（IB）。如果仅用于输注葡萄糖和氨基酸，输液通路的更换频率不需要勤于72小时（II）。3、用于输注异丙酚的输液通路，根据使用情况，依照厂家的推荐，应每6小时或12小时更换。（IA）预防措施指南（九）B、留置针1、更换留置针的频率应至少与输液通路的更换频率相当。（II）2、肝素帽的更换频率不需勤于72小时或是根据厂家的建议。（II）3、确认输液通路的所有部分是相合的，以尽可能减少漏液和破坏。（II）4、用合适的消毒剂擦拭各接口，接头必须与无菌装置相接以尽可能减少污染的风险。（IB）预防措施指南（九）C、输注的液体1、含有脂肪成分的输液（如3合1）应在24小时内输完。（IB）2、单独输注的脂肪乳剂应在12小时内完成。如果出于容量考虑需要更长的时间输完，也应在24小时之内输完。（IB）3、全血和其他血制品应在4小时之内输完。（II）预防措施指南（十）静脉输液接口1、在接接头前要用70％的酒精或碘伏清洁接口。（IA）2、不用时要将端口封闭。（IB）预防措施指南（十一）静脉混注液的配制和质量控制1、由药剂师在无菌的层流房间配制。（IB）2、如果容器内发现有浑浊、泄漏、裂缝或有颗粒物质，或已过期不能使用。（IB）预防措施指南（十二）输液通路滤器为了控制感染的目的不需要使用滤器。（IA）预防措施指南（十三）静脉输液人员需要训练有素的人员来置管并日常维护。（IA）预防措施指南（十四）预防性应用抗生素在置管前或在应用导管期间不需要为了预防导管细菌定植或血流感染而口服或静脉用抗生素。（IA）