导管相关血流感染的治疗

导管相关血流感染(CatheterrelatedbloodstreaminfectionCRBSI)治疗上海交通大学医学院附属新华医院EICU王树云病例介绍患者，女，55岁，2013.8.6入院现病史：进食过期“冷面”出现呕吐、腹泻伴少尿、意识障碍一天就诊。检查发现：肝、肾功能：谷丙ALT3592.0u/L，AST37508156.0u/L，总胆375；直胆316，白蛋白16.7g/l,血氨118；BUN9.0mmol/L，肌酐211.7umol/L诊断：严重脓毒症（食物中毒、休克、急性肝衰、肾衰）治疗过程入ICU后予积极抗感染、抗炎、抗休克治疗、血液净化治疗一周后出现：发热，寒颤伴呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻血像升高：WBC22*10^9/L，NE%93%，Hb106g/L，PLT36.00*10^9/L右颈内静脉导管穿刺处有红肿、无流脓、无硬结问题：该患者发热原因？是导管相关血流感染吗？要不要拔管？可能感染的病原体是什么？要不要抗菌药物治疗？经验性选用什么抗生素？抗生素疗程？导管相关血流感染（CRBSI）治疗A导管本身的处理B全身/局部抗生素应用CRBSI治疗一、导管本身的处理Whattime?保留导管拔管首先是判定有无导管感染？如何界定导管感染？有感染表现？血培养阳性？首先要排除其他部位感染在无法排除其他部位感染时，如何判断导管是否存在问题？CRBSI的确定标准（临床判定）静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）经血管介入性操作，发烧≥38℃，寒战或低血压，无其他原因可解释CRBSI的实验室诊断标准（保留导管）导管外周静脉条件结果判断++CRBSI++导管较外周报阳时间快120分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高3倍以上-+培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+-导管定植菌或污染菌--非CRBSI一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检CRBSI的实验室诊断标准（不保留导管）导管尖端外周静脉I外周静脉II结果判断+++/-CRBSI-++/-培养为金葡菌或念珠菌属，并缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI+--导管定植菌或污染菌---非CRBSI从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养疑似CRBSI时怎么办？（要不要拔管？）有研究证实怀疑存在CRBSI时，75％-90％患者导管培养结果阴性拔或不拔管这有点烦！！！拔管与否应考虑临床相关因素后再做出决定导管的种类感染的严重程度导管对于患者的意义再次插管可能性及并发症更换导管和装置可能产生的额外费用拔管吗？——取决导管的种类短期CVC-拔除长期稳定的隧道式中心静脉导管不建议拔除拔管吗？——取决感染的严重程度发生严重或复杂的感染(如休克、严重脓毒症）有严重并发症（转移性脓肿、脓毒性血栓静脉炎或心内膜炎等）不能用体内其他部位感染来解释的发热、寒颤拔管吗？——取决感染病原体由金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠球菌、念珠菌属及分枝杆菌所致CRBSI时应拔除导管（A-111)由难以根除的低致病性微生物（如芽杆菌属菌种，微球菌属菌种，丙酸杆菌菌种）感染CRBSI时需要拔除导管（B-11)2009IDSAGuidelineofCR-InfectionJAmCollCardiol,1997;30:1072–8AmHeartJ,2004;147(3):536-9InfectDisClinNorthAm,2002;16(2):413-35表皮葡萄球菌为皮肤共生菌，所致CRBSI的死亡率低金黄色葡萄球菌引起的CRBSI死亡率高达8.2%ClinInfectDis,2007;44(6):820-826金黄色葡萄球菌并发感染性心内膜炎的风险大(20%~~33%)疑似CRBSI时是否拔管还取决于导管对于患者的意义再次插管可能性及并发症更换导管和装置可能产生的额外费用下列原因的CRBSI必须拔管！短期留置导管合并重症感染（休克，持续高热），不能用体内其他部位感染来解释复杂性血流感染由金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠球菌、念珠菌属及分枝杆菌所致CRBSI时指南推荐意见17：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管，并进行导管与外周血标本的培养（B）18：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管血与周围血两份标本进行培养（B）19：怀疑中心静脉导管导致的发热，合并严重疾病状态、穿刺部位脓肿时应立即拔除导管（A）2009IDSAGuidelineofCR-InfectionCRBSI治疗流程拔管保留导管观察全身抗生素应用局部抗生素封管经导丝更换抗感染导管二、CRBSI抗菌药物应用抗生素治疗策略抗生素疗程如何特异病原体治疗问题CRBSI抗生素治疗策略预防抗生素治疗经验性治疗目标性治疗严重并发症治疗一、预防抗生素治疗不要常规全身预防性应用抗菌药物。（ⅠB）对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CRBSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC。（ⅠA）对于长期置管患者，严格无菌操作下仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（Ⅱ）新近研究表明，短期中心静脉置管使用银离子和氯已定封管并不能降低导管定植率和感染率ArvanitiK,LathyrisD,Clouva-MolyvdasP,CritCareMed.2012Feb;40(2):420-9.抗生素封管治疗保留导管为目标的带有长期导管的CRBSI患者中心静脉插管期间出现畏寒和发热，在寻找感染源期间，暂时给予抗生素封管抗生素封管治疗应作为全身抗菌治疗的辅助手段2009IDSAGuidelineofCR-Infection二、经验性治疗（了解CRBSI流行病学资料）1999年前5位病原体：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、肠球菌、念珠菌属2002年前5位病原体：凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、肺炎克雷伯杆菌、念珠菌属、洋葱伯克霍尔德菌2009年前5位病原体：凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌属菌、肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌凝固酶阴性葡萄球菌是CRBSI的首位病原体O'GradyNP,AlexanderM,BurnsLA,etal.AmJInfectControl2011;39:S1-34MRCNS/MRSA美国院内血流感染主要致病菌WisplinghoffH,etal,NosocomialBloodstreamInfectionsinUSHospitals:Analysisof24,179CasesfromaProspectiveNationwideSurveillanceStudy.ClinInfectDis,2004,39:309-317.病原体每万名住院患者中血流感染的发生例数血流感染发生率(%)粗死亡率(%)总计ICU非ICU总计ICU非ICU凝固酶阴性菌15.831.335.926.620.725.713.8金葡菌10.320.216.823.725.434.418.9肠球菌4.89.49.89.033.943.024.0指南推荐意见在MRSA感染多见的医疗单位，建议将万古霉素作为经验治疗药物；如果医疗单位分离到的MRSA菌株，对万古霉素的MIC常常＞2mg/L，应该选择其他药物进行经验治疗。(Ⅱ-A)怀疑病人存在CRBSI，感染或者病情危重时，不仅要覆盖革兰阳性球菌，还应该考虑覆盖革兰阴性杆菌和念珠菌属菌(Ⅱ-A)。对拟诊导管相关念珠菌血症病人进行经验抗真菌治疗时，建议使用棘白菌素类药物，一定条件下可以使用氟康唑(Ⅱ-A)。2009IDSAGuidelineofCR-Infection指南:MISA成人患者菌血症、感染性心内膜炎及心瓣膜病变推荐治疗时间非复杂性菌血症–至少2周复杂性菌血症–4-6周感染性心内膜炎,心瓣膜病变–6周*分类推荐强度和质量证据MRSA=methicillin-resistantStaphylococcusaureus•万古霉素为主要治疗用药•达托霉素为万古霉素的替换药物SummaryofAntibioticOptionsforAdultswithMRSABacteremiaorInfectiveEndocarditis,NativevalveTreatmentAdultDoseClass*CommentsVancomycin15-20mg/kg/doseIVq8-12hA-IITheadditionofgentamicin(A-II)orrifampin(A-I)tovancomycinisnotrecommendedDaptomycin6mg/kg/doseIVQDA-ISomeexpertsrecommendhigherdosagesof8-10mg/kg/dayIVQD(B-III)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌治疗指南:万古霉素治疗失败、持续性菌血症治疗指南MRSA=methicillin-resistantStaphylococcusaureus委员会建议替代万古霉素治疗而不是仅仅增加其他药物治疗治疗方案成人剂量达托霉素敏感高剂量达托霉素+其他药物庆大霉素或利福平或两者都用,或利奈唑胺,或TMP-SMX,或β内酰胺抗生素10mg/kg/day1gmIVq8h(5mg/kgQDasalternative)600mgPO/IVQDor300-450mgPO/IVBID600mgPO/IVBID5mg/kgIVBIDdosenotgiven万古霉素和达托霉素敏感性减弱达福普汀7.5mg/kg/doseIVq8hTMP-SMX5mg/kg/doseIVBID利奈唑胺600mgPO/IVBID替拉万星10mg/kg/doseIVQDTreatmentguidelinesforseveremeticillin-resistantStaphylococcusaureus(MRSA)infections抗菌药物治疗三、目标性抗菌药物治疗甲氧西林敏感的葡萄球菌：抗葡萄球菌青霉素或第一代头孢菌素耐甲氧西林菌株（MRSA)：万古霉素万古霉素过敏或由耐万古霉素肠球菌:达托霉素、利奈唑胺或奎奴普丁/达福普汀治疗念珠菌：棘白菌素或氟康唑（每天400mg治疗14天）四、严重并发症治疗CRBSI导管拔除72小时后重复血培养阳性及临床症状无改善化脓性血栓性静脉炎感染性心内膜炎感染转移病灶四、严重并发症治疗脓毒性血栓症：拔除导管抗菌素治疗3-4周抗凝剂如低分子肝素（尚无定论）外科切除病变部位并进行引流处理（仅限表浅静脉及抗菌保守治疗失败）持续性血行性感染和感染性心内膜炎：去除导管或植入装置进行大于4周的抗生素治疗，必要时采用外科方法干预抗生素疗程如何？抗感染药物的疗程4～6周：CRBSI时拔除导管后仍然存在持续的菌血症或者真菌血症（例如拔除导管后72小时以后血培养仍为阳性）金葡菌感染的CRBSI发生感染性心内膜炎或者化脓性血栓性静脉炎(Ⅱ-A)伴有心内膜炎者成人并发骨髓炎时疗程建议为6～8周(Ⅱ-A)2009IDSAGuidelineofCR-Infection抗生素疗程（7-14天）凝固酶阴性葡萄球菌引起CRBSI如无合并症5-7天，如保留导管10-14天无合并症的金黄色葡萄球菌引起CRBSI时抗菌药物治疗疗程14天无合并症的肠球菌抗生素疗程14天念珠菌CRBSI：氟康唑每天400mg治疗14天2009IDSAGuidelineofCR-InfectionCRBSI特异病原体治疗2009IDSAGuidelineofCR-Infection凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌肠球菌革兰阴性杆菌真菌凝