围手术期阿司匹林的运用

围手术阿司匹林的运用心内科围手术期与心脏并发症每年全球非心脏手术相关并发症的发生率和死亡率分别是7~11%和0.8~1.5%，其中42%是心脏并发症。血栓形成的主要因素血栓形成的主要因素：血管壁改变（内皮细胞损伤、抗栓功能减弱）血液成分改变（血小板活化、凝血因子激活、纤维蛋白形成）血流改变（血流减慢、停滞、漩涡形成）抗血小板药物的分类环氧化酶（COX）抑制剂：阿司匹林二磷酸腺苷（ADP）P2Y12受体拮抗剂：氯吡格雷、替格瑞洛血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂：替罗非斑其他抗血小板药物：蛋白酶激活受体（PAR）-1拮抗剂、磷酸二脂酶抑制剂ASA药理作用花生四烯酸PGG2PGH2PGI2抑制血小板聚集TXA2促进血小板聚集血栓烷合成酶前列腺素合成酶环氧化酶阿司匹林（-）腺苷酸环化酶cAMP(-)腺苷酸环化酶cAMP(+)ASA药理作用抑制血小板释放肾上腺素、胶原、凝血酶，抑制内源性ADP、5-HT等释放。小剂量的阿司匹林在体内即可显著减少TXA2水平，而对PGI2的合成无影响。大剂量的阿司匹林能抑制血管壁内PGI2合成酶的活性而减少PGI2的合成。PGI2是TXA2的生理对抗物，其合成的减少可促进凝血和血栓的形成。ASA药代动力学特点口服单剂量ASA其抗血小板作用可持续7天，接近血小板平均生存期（7~10天）。循环的血小板每日更新约10%，因此停用ASA需5~6天才能使患者50%的抗血小板功能恢复正常。ASA的抑制作用是不可逆的，由于每日均有新的血小板产生，而当新的血小板占到整体的10%时，血小板功能即可恢复正常，所以ASA需要每日持续服用。ASA药代动力学特点ASA口服吸收迅速，大约30~40分钟血浆浓度达到高峰，服药1小时出现抑制血小板聚集作用，但肠溶片需3~4小时血浆浓度方可达到高峰。ASA可以胃吸收，因此，若为达到速效，运用水溶片或嚼服肠溶片。ASA药代动力学特点早晨服药组的PGI2水平夜间高于白天，晚间服药则低于白天。夜间为心脑血管事件的高发时段，为保证夜间PGI2处于较高水平，ASA早晨服用更佳。围手术期心脏并发症与ASASafetyofperioperativeaspirintherapyinpancreaticoperation回顾性研究1017例胰腺手术患者继续服用ASA组289例VS停服ASA组728例术中出血：400mlVS400ml输血比例：29%VS26%术后住院天数：7天VS6天心血管并发症：10.1%VS7.0%P=0.107结论：围手术期ASA运用是安全的，建议需要维持抗血小板治疗的患者继续ASA治疗。Surgery2014Jan155(1):39-46围手术期心脏并发症与ASA2010年BritishJournalofAnaesthesia研究随机、双盲、安慰剂对照研究ASA组：109例，ASA75mg安慰剂组：111名，术前7天持续至术后第3天终点：心肌损伤、心血管事件、出血结果：肌钙蛋白无差异ASA组MACE绝对风险下降7.2%，相对风险降低80%出血并发症无明显差异围手术期出血与ASAmeta分析41个研究49590各患者，ASA使出血的风险增加50%。JIntMed2005；257:399-414围手术期心脏并发症与ASAPOISE-2研究随机安慰剂对照研究：23个国家135家医院10010例患者（平均年龄69岁，糖尿病38%，冠状动脉疾病23%，外周血管疾病8.8%，卒中5.0%）试验设计：2*2析因分组：ASA组4998名安慰剂组5012名分层：初始治疗组5628名继续治疗组4382名主要终点：30天内非致命性心肌梗死或死亡次要终点：死亡、非致命性卒中、非致死性肺栓塞、非致死性心肌梗死、心脏血运重建。NEJM2014围手术期心脏并发症与ASAPOISE-2研究受试者接受的手术类型包括：普外科、骨科、泌尿外科、妇科、血管外科和胸外科手术。围手术期心脏并发症与ASAPOISE-2研究结果：主要终点：ASA组351名（7.0%）安慰剂组355名（7.1%）RR0.99，P=0.92次要终点：无统计学差异大出血：ASA组4.4%安慰剂组3.8%RR1.23，P=0.04常见出血部位手术部位78.3%，胃肠道9.3%围手术期与MI围手术期MI可能的机制：出血过多、体液大幅转移、顽固性心动过速、固定性冠脉阻塞引起的心肌压力、严重低血压或高血压、冠脉斑块破裂以及冠脉痉挛。ASA在降低冠脉血栓形成风险的同时可能也增加了出血过多的风险PCI术后患者：植入BMS者，建议术后6周手术，继续服用ASA。植入药物支架者，建议6~12月后手术，继续服用ASA。如药物支架术后6月内限期手术，建议继续服用ASA和氯吡格雷。2014ESC/ESA非心脏手术指南心血管评估与管理下调ASA推荐级别，不再推荐围手术前常规应用，应权衡患者出血与血栓并发症风险后决定。BMS植入后4周、DES植入后3~12月的患者，建议继续使用ASA，除非威胁生命的出血发生率非常高（I，C）若患者已往服用ASA，可在权衡利弊、尊重患者选择的基础上考虑术前继续使用（IIb，B）若预计患者术中出血较难控制，可考虑停用ASA（IIa，B）2014ESC/ESA非心脏手术指南心血管评估与管理BMS植入后4周、DES植入后3~12月的患者，可考虑继续使用P2Y12受体拮抗剂，除非威胁生命的出血发生率非常高（IIa，C）若服用P2Y12受体拮抗剂，停用替格瑞洛或氯吡格雷5天、停用普拉格雷7天后再手术，除非患者发生缺血事件的风险非常高（IIa，C）2014ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南对于植入DES或BMS后初始4~6周但需要行紧急非心脏手术的患者，应继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（I，C）对于植入冠脉内支架但必须停止P2Y12受体拮抗剂才可以手术的患者，在可能的情况下推荐继续使用ASA，术后应尽快开始P2Y12受体拮抗剂使用（I，C）2014ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南在充分权衡出血和支架内血栓相对风险的基础上，围手术期抗血小板治疗应由外科医师、麻醉师、心脏病学家和患者共同决定（I，C）。对于未植入冠脉支架且非心脏手术不紧急的患者，当可能增加心脏事件的风险超过出血风险时，推荐继续服用ASA（IIb，B）。对于未植入冠脉支架的患者，择期非心脏手术前开始或继续服用ASA没有获益（III，B），除非缺血事件的风险超过外科出血的风险（III，C）2014ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南既往PCI患者择期非心脏手术的时机对于球囊扩张及植入BMS的患者，择期非心脏手术应分别推迟14天和30天（I，B）。对于植入DES的患者，择期非心脏手术最好推迟365天（I，B）。对于需要行非心脏手术的患者，临床医师之间对停止或继续抗血小板以及手术相对风险的共同决定是有效的（IIa，C）2014ACC/AHA非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南既往PCI患者择期非心脏手术的时机如果DES植入后手术延迟的风险大于预期缺血或支架内血栓形成的风险，择期非心脏手术可考虑延迟180天（IIb，B）对于围手术期需要停止双联抗血小板的患者，BMS支架植入30天内、DES植入12个月之内不推荐择期非心脏手术（III，C）对于围手术期需要停止ASA的患者，不推荐球囊扩张后14天内择期非心脏手术（III，C）2013年AAN卒中患者围手术期抗栓药物管理指南ASA作为卒中二级预防的患者，ASA停药可能增加卒中和TIA风险（B级）。卒中风险在不同研究的报道有所不同，与ASA停药时间长短有关。牙科手术期间服用ASA增加显著临床显著性出血并发症的可能性很小（A级）。鉴于临床显著性出血风险很小，接受牙科手术的卒中患者常规继续服用ASA是合理的（A级）2013年AAN卒中患者围手术期抗栓药物管理指南侵入性眼部麻醉、白内障手术、皮肤科手术、经直肠超声引导下前列腺穿刺活检、脊髓/硬模外操作和腕管手术期间继续服用ASA很可能不增加显著性出血并发症的发生（B级）。鉴于临床主要出血并发症风险很小，卒中患者在接受上述手术操作时应继续服用ASA（B级）2013年AAN卒中患者围手术期抗栓药物管理指南继续服用ASA可能不会增加视网膜手术、EMG、支气管活检、肠镜息肉切除术、胃镜活检、括约肌切开和腹部超声引导下活检时的临床显著性出血并发症，鉴于ASA导致临床显著性出血风险的数据较少，进行这些检查或手术的患者尽可能继续服用ASA。（C级）2013年AAN卒中患者围手术期抗栓药物管理指南虽然出血事件较为罕见，但经尿道前列腺切除术时继续服用ASA的研究缺乏统计精确性，不能排除具有临床显著性出血的风险（U级）。ASA可能增加骨科髋部手术的出血风险（B级）2013年AAN卒中患者围手术期抗栓药物管理指南各种有创操作或小手术时，酌情使用阿司匹林。非心脏外科手术患者术前继用阿司匹林增加出血风险，但需药物或其他干预的出血风险并不增加。术前停用阿司匹林增加心血管不良事件率，围手术期继续使用阿司匹林可获益，但术中存在潜在出血风险。风险-获益评估认为阿司匹林获益限于患心血管疾病的患者。停用阿司匹林的时间是多久？理论依据是什么？阿司匹林的半衰期15~40min，血小板的寿命7~10天，每天更新总量的1/10。安慰剂对照研究：38名健康志愿者入选，参试者在阿司匹林治疗期间出血时间延长；在停用96小时后，所有参试者的出血时间恢复正常；到144小时，所有血小板功能检测全部恢复正常。阿司匹林大剂量和小剂量组之间无显著性差异。建议术前停用阿司匹林5~7天。谢谢