28COPD病例讨论

COPD病例讨论09七年制王殷东•病史•诊断•鉴别•诊疗计划病史•患者叶国强，男，56岁，主因“反复咳痰喘5年余，再发伴心慌1周，发热半天”于“2014年11月10日”收入院。病史•患者5年前无明显诱因下出现咳嗽气喘，未予重视，未正规就诊，不规律服药。季节、气候变化时明显。今年1月13日因“反复咳嗽气喘五年，加重伴痰血一周”入我院我科，入院时诊断为“慢性支气管炎急性发作”，后查肺功能（1.24）：阻塞为主的混合型通气功能严重减退（FVC--[l]实测值2.40，实预比68，FEV1-[l]实测值1.30，实预比46，FEV1%FVC-[%]实测值54.2）；支气管舒张试验（-）（FEV1[l]实测值1.34，实预比47，FEV1%FVC-[%]实测值52.1）。更正诊断为“重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期D组”，予抗感染、解痉止咳平喘治疗后，症情缓解，予出院。后长期规律服用天晴速乐、舒利迭。病史•后于2月28日、4月28日、7月18日、9月15日因“重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期D组”多次收入我病区我科。经抗感染、解痉平喘、止咳化痰等治疗后，患者症情好转后出院。患者1周前无明显诱因下再次出现咳嗽，痰少，色白，胸闷气促，动后尤甚，伴有心慌，且今无明显诱因出现发热，最高体温T：38.5℃，遂至我院就诊，现患者为求进一步中西医结合治疗，经门诊拟“重度慢性阻塞性肺疾病急性加重期D组”收入我科。病史•此次发病以来，患者无晕厥黑朦，无咳血，无咯吐粉红色泡沫痰，无腹痛腹泻，无呕血黑便，无尿频尿急尿痛。近期无明显消瘦。•刻下：患者咳嗽，痰少，色白，略心慌，胸闷气促，胃纳一般，二便调，夜寐欠安。•追问病史：患者自诉有高血压病史1年余，血压最高可达160/120mmHg，目前口服玄宁2.5mgqd控制血压可。支气管扩张病史5年余，未规律服药。•个人史：曾从事装卸工、厨师工作。有吸烟嗜好，吸烟20年，一天10支，已戒烟。有饮酒嗜好，饮黄酒20年，每天500ml。•肺功能测定：（11.14）肺功能测试：中度混合性通气功能障碍（FEV1实/预：50.3%，FEV1%FVC：68.47%）；小气道功能障碍；已行控烟健康宣教。支气管舒张试验阴性。肺动脉增强CT：未见明显异常。•动脉血气分析：（11.10）血气:pH:7.39;pCO2:5.81kpa;pO2:13.31kpa;血氧饱和度:98.1%↑;标准碳酸氢根:25.9mmol/L↑。•胸部影像学：（11.11）胸部CT平扫：1.右肺上叶及下叶支气管扩张，与前次CT（2014-7-21）相仿，请复查随访；2.左肺下叶小钙化灶；3.慢支、两肺气肿；4.两侧胸膜增厚。•心电图检查：（11.12）动态心电图：窦性心律，平均心率是74bpm，最小心率是42bpm，发生于14:21，最大心率是115bpm，发生11:32；室性早搏有6个；房性早搏有3个。诊断•中医诊断:肺胀病痰热壅肺证•西医诊断:重度慢性阻塞性肺病急性加重期D组COPD定义：慢阻肺是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。诊断诊断诊断诊断诊断鉴别诊疗计划•可乐必妥抗感染；•多索茶碱、爱全乐、兰苏、顺尔宁、阿斯美、吉诺通解痉平喘、止咳化痰；•甲强龙抗炎；•奥克抑酸护胃诊疗计划诊疗计划1、支气管舒张剂：•β2-受体激动剂：主要有沙丁胺醇和特布他林等•抗胆碱药：主要品种有异丙托溴铵气雾剂，可阻断M胆碱受体•茶碱类药物：可解除气道平滑肌痉挛2．激素：•长期规律的吸入激素适用于FEV1占预计值％50％(Ⅲ级和Ⅳ级)且有临床症状及反复加重的慢阻肺患者。•激素和β2-受体激动剂联合应用较分别单用效果好，目前已有氟地卡松／沙美特罗、布地奈德/福莫特罗两种联合制剂。•不推荐对慢阻肺患者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗。3．磷酸二酯酶4(PDE-4)抑制剂：•如罗氟司特，通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症。•与茶碱不应同时应用。4．其他药物：•祛痰药•抗氧化剂•免疫调节剂•疫苗•中医治疗患者证属肺胀病痰热壅肺证，中医治以清热化痰、止咳平喘，自拟方如下：黄芩15g苏子9g苦杏仁9g桑白皮15g款冬花12g麻黄9g白果12g炙甘草6g茯苓12g半夏9g陈皮9g竹茹9g枳壳12g黄连9g完