一例胆总管切开取石T管引流术护理查房

第三季度护理教学查房外一科2017年9月118医院外一科目录118医院外一科1234患者基本情况检验及各引流液情况治疗护理经过65小结与体会出院健康指导知识与概念Part01知识与概念118医院外一科主要用于胆道狭窄、胆道探查、胆管结石、急性梗阻性胆管炎、胆肠吻合等手术后。T型引流管118医院外一科肝内胆管肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。118医院外一科肝外胆道包括左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊。肝外胆管118医院外一科急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重表现形式。118医院外一科Charcot三联征:夏洛特三联征,即腹痛（剑突下绞痛），寒颤高热和黄疸，是急性胆管炎和肝外胆管结石的典型表现。PART1Reynolds五联征:雷诺五联征,在Charcot三联征的基础上出现休克,中枢神经系统症状，见于急性梗阻性化脓性胆管炎。PART2118医院外一科典型临床表现Part02患者基本情况118医院外一科一般资料戴某某，女，86岁，住院号：198676，入院时间：2017.7.31LOREM1诊断：1.胆总管结石伴胆管炎2.梗阻性黄疸3.胆汁淤积性肝病4.慢性胃炎5.胆囊切除术后6.肺部结节7.“高血压病”明确，无需鉴别LOREM2118医院外一科一般资料“高血压病”病史多年，不规律口服药物，具体不详。于10年前因“胆囊结石”行“胆囊切除术”，术后病情恢复可。4月前无明显诱因下出现右上腹及剑突下疼痛，至我院查PET-CT。LOREM314小时前无明显诱因下再次出上腹疼痛不适，以右上腹为甚，呈持续性疼痛伴阵发性加剧，较难忍受，为求进一步诊治，复诊我院，门诊拟“胆总管结石伴胆管炎、梗阻性黄疸、肺部结节、慢性胃炎”收入科。LOREM4118医院外一科入院后检查结果入科查体T36℃、P76次/分、R20次/分、BP164/76mmHg；神志清，精神软；一般情况无殊专科查体皮肤、巩膜轻度黄染；腹部平坦，右中上腹见一长约8cm陈旧性手术疤痕，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠形，右上腹及剑突下方压痛明显，反跳痛（+），局部伴肌紧张，肝脾肋下未及，墨菲氏征（+/-），肝区叩击痛（+），两肾区叩击痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。118医院外一科入院后检查结果异常化验指标白细胞12.31×109/L、中性粒细胞百分比77.0%、血小板344.0×109/LCRP：73.5mg/L、；谷丙转氨酶124.9IU/L、谷草转氨酶140.1IU/L、碱性磷酸酶510.8IU/L、总胆汁酸321.5umol/L；尿胆红素1+、尿蛋白2+、尿胆元2+、尿潜血1+，余项无殊；常规检查胸部CT：右上肺小结节；腹部B超：肝囊肿、胆总管上段结石伴扩张、肝左、右叶胆管扩张；118医院外一科Part03治疗护理经过118医院外一科A入科护理B术前护理C手术治疗护理经过D术后护理118医院外一科患者有疼痛，疼痛评分并护理B生命体征监测、护理评估、介绍环境A入科后血压高，报告医生处理，防跌倒C入科护理118医院外一科术前护理术前健康指导1.14点口服泻药并记录大便次数。2.17点吃晚饭，晚饭宜清淡饮食，8分饱。3.18点测体温后洗澡，修剪指甲，做好个人卫生，取下身上所有饰品（包括假牙、项链等一系列饰品）。4.19点大便未解，告知护士处理。5.20点禁食。6.22点禁水。7.次日晨，请先洗漱好换病号服，身上内衣、内裤、袜子都不能穿，只留一套病号服，上衣反穿，也就是扣子扣在反面，若有特殊用药，如降压药，可以用少量温开水送服，家属准备好片子及腹带，耐心等待手术。8.询问患者是否准备术后用品（包括一次性杯子、一次性吸管、抽纸、湿巾、毛巾等）。9.询问患者是否有青光眼病史，有的话术中不可用阿托品。10.指导患者练习床上大小便，教会患者及家属便盆使用方法。11.指导患者学会数字结合脸谱法疼痛尺使用方法，方便术后疼痛评分。12.告知患者术后会携带引流管返回病房，以便患者做好心理准备。13.患者为老年人，指导患者进行床上翻身（预防压疮），抬臀运动（促进肠蠕动，防止肠粘连），下肢功能锻炼（预防下肢静脉血栓），手腕运动（促进血管收缩力），练习吹气球（锻炼老年人呼吸功能，预防术后肺功能不全），有效咳嗽训练（学会深呼吸咳痰，学会保护伤口）。14.告知患者晨起会为患者置留置胃管和留置导尿管，教会患者配合方法。15.安慰病人，减轻患者心理压力。118医院外一科术前护理31床戴某某术后计划单一、活动计划1、手术当天全麻清醒后，取半坐卧位，以卧床休息为主，可活动四肢。2、术后第1天：（1）半卧位休息，避免长时间不动，四肢开始功能锻炼，预防深静脉血栓形成；（2）酌情在床上抬臀运动（50个左右），可促进胃肠道蠕动，防止肠粘连发生，预防因长时间卧床而发生压疮，抬臀运动需分次进行，以不劳累为原则；（3）鼓励有效咳嗽，护士协助翻身、拍背2h/次，促进痰液排出，预防肺部感染，鼓励患者主动咳嗽，锻炼肺功能，咳嗽是注意保护伤口；（4）间断夹闭尿管，锻炼膀胱功能的恢复（当患者有尿意的时候放开尿管5-10min后再夹闭，放完一次尿后及时将尿液倒掉并记量）。3、术后第2天：（1）四肢功能锻炼；（2）酌情在床上抬臀运动（50-80个左右）；（3）其余练习同术后第一天。4、术后3-6天：（1）酌情在床上抬臀运动（80-100个左右）；（2）可取半坐卧位予坐位交替进行；（3）鼓励患者进行日常活动的锻炼，如漱口、刷牙等，护士和家属协助完成；（4）其余练习同术后第一天。5、术后7天后，患者可适当下床活动，下床前，现在床边坐起5min，无不适症状方可下床，由于患者为高龄患者，要有旁人搀扶行走，以后每天可户外活动2-3次，每次20-30min,以不劳累为宜。二、术后饮食总原则：优质高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化的食物，及辛辣饮食。1、禁食水至肛门排气，具体看医嘱。2、肛门排气后报告医生，尽快拔除胃管。3、拔管后，进食1-2天清流质饮食；2天后改流质；4天后（通便后）可进半流质；1周后无腹胀、呕吐等不适，可进普食。注：具体护理根据医嘱、病情变化会有所改变118医院外一科手术患者于8-3上午09:00-10:40在连续硬膜外加全麻下行“剖腹探查、肠粘连松解、胆总管切开取石、T管引流术”，手术过程顺利，术中带回深静脉置管、胃肠减压管、硬膜外镇痛泵、T管、腹腔引流管、留置导尿管各一根，术后予一级护理，心电监护，禁食饮，2L/min鼻导管持续吸氧，记24H出入量。118医院外一科术后护理A术后一般常规护理BC术后各引流管的护理及拔管D术后潜在并发症的预防及护理护理情况术后护理问题、护理措施及效果评价118医院外一科1.护理问题、护理措施及效果评价？118医院外一科护理问题:与手术切口有关（2017.8.313:00）护理措施：（1）根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，病人能够认识疼痛的原因。（2）术后我们为患者取舒适体位，以减轻腹壁张力，腹痛缓解。（3）数字结合脸谱法疼痛尺使用方法评估患者的疼痛评分，必要时肌注解痉镇痛药，减轻疼痛。12效果评价：患者疼痛逐日减轻至无痛。（2017.8.3110:00）护理问题13118医院外一科护理问题:焦虑-于担心疾病、手术愈后有关（2017.8.313:00）护理措施：（1）评估病人焦虑的原因。（2）责任护士经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题，适当地向患者及家属介绍相关疾病知识，从而减轻的患者的焦虑。12效果评价：现患者精神状态良好，与患者交谈时，患者面带微笑，能够主动配合治疗。（2017.8.1013:00）护理问题23118医院外一科护理问题:营养失调（低于机体需要量）-与疾病消耗、禁食、胃肠减压、腹腔引流等有关（2017.8.313:00）护理措施：（1）准确记录24小时出入液量，防止水、电解质失衡。（2）遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。（3）禁食期间采用肠外营养，做好静脉置管护理，保证输液通畅。（4）恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。12效果评价：患者恢复正常饮食，各项检验指标趋于正常。（2017.8.1513:00）护理问题33118医院外一科护理问题:语言沟通障碍—与缺乏知识，高龄有关（2017.7.3108:39）护理措施：（1）该患者系温州本地高龄患者，不会说普通话，责任护士可以寻求懂该方言的护士帮助，使患者了解自己的病情变化。（2）尽量使用简单易懂的语言与患者交流，尽量不说专业术语。（3）借助手势、表情、点头或摇头实物等非语言沟通方式进行交流以满足病人之所需。12效果评价：患者可以很好配合责任护士的相关治疗。（2017.8.313:00）护理问题43118医院外一科2.各引流管的护理及拔管？118医院外一科期间应禁食、禁饮，补液，加强营养，维持水、电解质的平衡维持有效负压，按时冲洗胃管，以保持管腔通畅13胃肠减压管观察胃液颜色、性质和量，并记录，引流装置每日应更换一次4观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，胃管通常在术后肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除6胃管固定要牢固，防止移位或脱出2加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染5置管时间：2017.8.3-2017.8.8118医院外一科引流管应做好标识，注明引流管的名称和放置时间确保引流管固定有效，将引流管用安全白夹固定于床旁，活动时避免牵拉、折叠，引流袋高度不超过引流口处，防止逆行感染13腹腔引流管定时更换引流袋，以每周更换1次为宜，更换时要求严格执行无菌操作原则4拔管24h内应指导患者健侧卧位，注意观察敷料是否清洁、干燥，观察局部有无渗出、出血、血肿等，发现异常及时报告医生进行处置5保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质、量，强调每次观察时都需挤捏引流管2置管时间：2017.8.3-2017.8.8118医院外一科Quincke三联征：右上腹痛、上消化道出血、黄疸留置导尿管固定稳妥，防止打折受压1每日至少给予2次会阴护理2密切观察尿液量、色、性质3采用间歇性夹管方式，训练膀胱反射功能。4置管时间：2017.8.3-2017.8.17118医院外一科向患者及家属宣教T管引流的意义及重要性并黏贴红色标识，妥善固定，勿打折、受压、及自行拔出，防止牵拉致引流管脱落。保持有效引流：活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度，平卧时不高于腋中线，保持通畅，避免打折、受压，术后24小时每30min挤压引流管一次，以后每1-2小时挤压一次。每周更换引流袋，注意严格无菌操作，防止逆行感染。123T管护理要点置管时间：2017.8.3-2017.8.31118医院外一科观察色、质、量：正常肝细胞每日分泌胆汁800-1000ml，呈黄褐色或者黄绿色，清亮，有一定粘性。术后1-2天，颜色可呈淡黄色混浊液，以后逐渐恢复正常颜色。术后24小时引流量约300-500ml，恢复饮食后，逐渐减少至每日约200ml。临床观察：有无黄疸、腹胀、发热、食欲及大便颜色的变化45T管护理要点若T管引流引出的胆汁色泽正常，且体温正常、黄疸减退、引流量逐渐减少至每日200-300ml，术后10-14天，可考虑拔管。对于长期使用激素、低蛋白血症及营养不良、老年人或一般情况较差者，应延迟拔管。118医院外一科拔管前：先在饭前、饭后各夹管1小时，观察有无腹痛、饱胀、发热、黄疸的出现，1-2日后全日夹管，观察患者反应，拔管前行T管造影，若胆道通畅、无残留结石，开放引流充分排出造影剂，1-2天后拔管。造影发现仍有结石残留，需保留T管6周以上，待纤维窦道形成坚固后，再拔出T管经窦道胆道镜取石。临床观察：有无黄疸、腹胀、发热、食欲及大便颜色的变化67T管拔管拔管后：观察有无腹痛、腹胀等胆汁性腹膜炎表现；残留窦道可用凡士林纱布填塞，1-2日可自行闭合；如管口局部有胆汁流出，应右侧卧位，及时更