国家基本药物临床应用指南皮肤2014

国家基本药物临床应用指南（皮肤病部分）广州医科大学附属第二医院皮肤科杨健皮肤科疾病疱疹病毒感染毛囊炎脓疱疮痤疮丹毒蜂窝织炎手足、体股癣接触性皮炎过敏性皮炎荨麻疹湿疹脂溢性皮炎银屑病红斑狼疮皮肌炎/系统性硬化症单纯疱疹病毒分型Ⅰ型：多感染生殖器以外皮肤粘膜Ⅱ型：多为生殖器部位皮肤粘膜或新生儿感染传染源单纯疱疹病人无症状的病毒携带者传染方式：直接接触传染Ⅰ型通过皮肤粘膜直接接触或空气飞沫传播Ⅱ型通过性接触及新生儿围产期在宫内或产道感染在体内不产生永久抵抗力单纯疱疹诊断要点好发于唇缘、口角、鼻孔周围等皮肤和粘膜交界，生殖器疱疹发生于生殖器部位或周围初起局部皮肤发痒、灼热或刺痛，进而充血、红晕，继而出现米粒大小水疱，集聚成簇，同时可发2~3簇疱液清、壁薄易破，2~10天后结痂，脱痂后不留瘢痕临床分两型原发型可有发热、周身不适，局部淋巴结肿大复发型临床症状较轻，病程短新生儿单纯疱疹Kaposi水痘样疹水痘水痘诊断要点潜伏期：10~23天，通常为14~17天前驱期：出疹前1~2天有低热及乏力出疹期初为小的红色斑丘疹，1~2天后变成疱疹，直径约3~5mm，初起疱液透明，1~2天变成浅黄色，周围红晕3~5天后疱疹呈脐样凹陷，渐结痂，数日脱落，不留瘢痕皮损相继分批出现，同时可见红斑、丘疹、疱疹及结痂等皮损呈向心性分布，头面躯干密集，四肢稀疏散在水痘-带状疱疹病毒感染带状疱疹诊断要点出疹前数天周身不适及发热，局部有感觉过敏、刺痛、烧灼感或神经痛等前驱症状，即2~5天后出现皮损典型皮损为集簇性水疱或丘疱疹，基底皮肤发红呈带状排列沿外周神经单侧分布，一般不超过正中线伴有神经痛以肋间神经及三叉神经支配区多见老年人易发生疱疹后神经痛：如早期治疗不及时或不恰当，皮疹消退后易遗留神经痛，持续可长达十多年带状疱疹的传染性接触和空气传播在易感者可引起水痘传染性低于水痘皮疹及其结痂前有传染性传染性随皮损愈合而降低单纯疱疹、水痘、带状疱疹治疗抗病毒治疗阿昔洛韦0.8q3h（每日5次）×7（治疗单纯疱疹减半量）或伐昔洛韦1.0tid（治疗单纯疱疹减半量）或泛昔洛韦0.25tid带状疱疹7天内（最好3天内）及时治疗可减少PHN核苷类药物是治疗疱疹病毒感染的首选药物安全性好，患者耐受性高适用于所有疱疹病毒类疾病患者免疫缺陷者或口服困难者推荐静脉给药静脉给药时了解肾功能，要按说明书要求稀释浓度配置不滥用于非疱疹病毒类感染疾病单纯疱疹、水痘、带状疱疹治疗对症治疗水痘病人瘙痒明显者可口服抗组胺药物对带状疱疹神经痛吲哚美辛25mgtid或去痛片、罗通定、布洛芬等严重者可口服阿米替林25mgtid或加巴喷丁0.3tid或多塞平25mgtid，亦可用芬太尼透皮贴剂重症及老年患者早期使用小剂量糖皮质激素7~10天给予甲钴胺等营养神经药物局部治疗皮肤外用1%喷昔洛韦软膏或3%阿昔洛韦软膏眼部受累可用阿昔洛韦眼水或疱疹净溶液滴眼毛囊炎常由凝固酶阳性葡萄球菌引起，其他菌也可致病诊断要点好发于头皮和四肢，尤以股部和小腿最为常见部分患者感染可侵入深部毛囊，特别在胡须区或头皮可引起慢性感染，反复发作基本损害为围绕毛囊口的表浅丘疹或脓疱，绿豆到黄豆大小，黄白色，圆硬，疱壁极薄，其中多穿有一根毛发，疱周绕以红晕皮疹常成批发出，数天内可自愈防治保持皮肤清洁，局部用2%莫匹罗星软膏等重者可全身使用抗生素，或针对其他致病菌用药脓疱疮诊断要点多见于夏秋多汗闷热季节，多见于2~7岁儿童好发于颜面及四肢等暴露部位，有不同程度瘙痒脓疱壁薄，周围有红晕，可互相融合，破溃后露出红色糜烂面，脓液干燥后形成黄色或蜜黄色结痂重者近卫淋巴结肿大、发热、畏寒等，可继发肾小球肾炎药物治疗局部治疗为主外用2%莫匹罗星软膏、聚维酮碘液全身治疗可口服阿奇霉素、红霉素、头孢呋辛或青霉素V钾、新青霉素Ⅱ、双氯青霉素等丹毒/蜂窝织炎丹毒发病急骤，常先有畏寒、发热、头痛、恶心等全身症状好发于面部和下肢，自觉灼热、疼痛、局部淋巴结肿大皮损为水肿性红斑，表面灼热，紧张发亮，境界清楚红肿向四周蔓延，中间红色消退、脱屑，呈棕黄色，边缘隆起，损害上可发生水疱或血疱蜂窝织炎有畏寒、高热、头痛等全身症状，局部表现为红肿热痛好发于四肢，易并发局部淋巴管炎、淋巴结炎大片浸润性红肿，边界不清，有显著的凹陷性水肿，可有水疱，以后可软化、破溃形成溃疡，约2周结疤而愈严重者可发生坏疽、转移性脓肿及败血症丹毒/蜂窝织炎治疗全身治疗青霉素240~400万Uivdbid，疗效好亦可用头孢呋辛、头孢曲松、红霉素及左氧氟沙星等症状消失后仍须继续用药5~7天，否则容易复发局部治疗卧床并抬高患肢可用50%硫酸镁溶液热湿敷或外涂抗菌素软膏也可作紫外线或超短波物理治疗蜂窝织炎形成脓肿后需切开引流寻常痤疮诊断要点主要发生于面部，也见于背部和胸部基本损害包括粉刺（黑头和白头）、炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿、炎症后色素沉着和瘢痕等根据皮损性质及严重程度可将痤疮分为3度4级1级（轻度）：仅有粉刺2级（中度）：除粉刺外还有炎性丘疹3级（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱4级（重度）：除3级的表现外还有结节、囊肿或瘢痕寻常痤疮局部治疗1~2级痤疮仅需局部用药可外搽0.025%~0.1%维A酸霜、0.1%阿达帕林凝胶、过氧苯甲酰凝胶、含红霉素或克林霉素的外用制剂、5%~10%硫磺洗剂等全身治疗中、重度痤疮可选用口服米诺霉素50mgbid或多西霉素0.1bid或红霉素0.5bid，疗程6~12周此外也可口服异维A酸或维胺酯女性中、重度痤疮如伴有雄激素水平过高或多囊卵巢综合征者可选用复方醋酸环丙酮片（达英-35，Diane35）或螺内酯或西咪替丁手、足癣和体、股癣诊断要点手、足癣手、足癣临床表现相似，可分为3型浸渍糜烂型：好发于趾间，表皮角质层浸渍发白松软，剥去浸渍的腐皮，露出鲜红糜烂面水疱型：好发于掌跖侧缘或指趾间，丘疱疹或小水疱，群集或散在，疱壁紧张不易破，数天后疱液干涸呈领口状脱屑鳞屑角化型：皮疹为暗红色斑片，边界清楚，角化过度，被覆点片状白色鳞屑，亦可有少许水疱体、股癣好发于潮湿多汗部位，如腰部、腹股沟等处，自觉瘙痒丘疹、水疱或丘疱疹干燥后形成脱屑性红斑，逐渐向周围扩展形成环状，中心常可自愈，边缘呈堤状，边界清楚鳞屑或疱壁直接镜检可见真菌菌丝或关节孢子，培养可阳性手、足癣和体、股癣治疗局部治疗以外用药为主，可用1%联苯苄唑霜、2%咪康唑霜、3%克霉唑霜等，每日1~2次，一般疗程2周以上浸渍糜烂型足癣先用1%利凡诺溶液、1/5000高锰酸钾溶液湿敷，干燥后再涂外用药全身治疗顽固病例可口服伊曲康唑或特比萘芬有继发感染者先控制细菌感染再用抗真菌药湿疹诊断要点好发于头面、四肢远端暴露部位及阴部，肛门等处皮疹呈多形性，可有红斑、水肿、丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂、鳞屑、结痂和苔藓样变、色素沉着等表现皮疹范围边界不清，常对称分布，可聚集融合成片，伴有剧痒，有渗出倾向病情易迁延和反复发作，搔抓、烫洗等刺激可使病情加重临床类型急性湿疹：红肿、渗出等急性炎症表现明显亚急性湿疹：常由急性期迁延而来，急性炎症减退，渗出轻，出现鳞屑和痂慢性湿疹：皮肤粗糙，有抓痕、结痂、苔藓样变和色素沉着，皮损多较局限湿疹全身治疗抗组胺药物：口服氯苯那敏4mgtid；或赛庚啶2mgtid；或氯雷他定10mgqd；或咪唑斯丁10mgqd非特异性抗过敏药物：静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙10mL加维生素C1.0或10%硫代硫酸钠0.64加灭菌水10mLqd糖皮质激素：一般尽量不用，仅限于严重者经其他药物疗效不佳时短期服用，如泼尼松20~40mg/d，见效后递减撤药局部治疗急性湿疹：症状轻无渗液者可用炉甘石洗剂；红肿明显或有渗液者用3%硼酸溶液或0.1%雷夫奴尔溶液冷湿敷，每日3~4次亚急性湿疹：可选用丁酸氢化可的松霜、糠酸莫米松霜等糖皮质激素霜剂慢性湿疹：可用去炎松尿素软膏或含糖皮质激素的硬膏，也可皮损内注射泼尼松龙混悬液加等量1%普鲁卡因，每周1~2次接触性皮炎诊断要点有接触刺激物或致敏物史刺激性接触性皮炎：特征是接触部位呈现边界清楚的红斑、水疱和大疱、糜烂及溃疡；长期接触弱刺激物可表现为脱屑性红斑、小水疱、皲裂等，边界不清，有瘙痒、疼痛或触痛变应性接触性皮炎：皮损与接触部位基本一致，初次致敏有一定的潜伏期，皮疹与湿疹相似，但形态比较一致，有瘙痒、烧灼或胀痛感，接触物斑贴试验常呈阳性反应治疗病因治疗：寻找和去除刺激物或变应原，尽量避免再次接触；接触强刺激物应立即用大量自来水冲洗局部10~30分钟，强碱损伤可用醋酸、柠檬汁、硼酸等溶液中和，而强酸损伤用弱碱性液体（苏打水、肥皂水）冲洗对症治疗：参照湿疹的用药，严重的急性反应酌用糖皮质激素荨麻疹诊断要点特征皮疹是风团，发生快，消失快（一般持续≯24小时）自觉瘙痒或灼热，此起彼伏，消退后不留痕迹短期内痊愈者为急性荨麻疹，病程超过6周为慢性荨麻疹特殊类型荨麻疹皮肤划痕症血管性水肿寒冷性荨麻疹胆碱能性荨麻疹压力性荨麻日光性荨麻疹血清病型荨麻疹荨麻疹抗过敏治疗氯雷他定10mgqd或咪唑斯丁10mgqd或氯苯那敏4mgtid或赛庚啶2mgtid或酮替芬1mgbid顽固者可试用多塞平25mgbid~tid急性荨麻疹可加用肌内注射苯海拉明20mgqd或10%葡萄糖酸钙10mL加维生素C1.0iv慢qd或10%硫代硫酸钠0.64加灭菌水10mLiv慢qd重症患者或伴喉头水肿、血管性水肿和血清病型荨麻疹，可口服泼尼松30～40mg/d，4～5天后停药危重症抢救皮疹广泛伴有过敏性休克者应积极抢救治疗有喉头水肿呼吸困难者应立即给予肌内注射肾上腺素或静脉注射地塞米松，吸氧，必要时气管切开有腹痛者给予阿托品等解痉药脂溢性皮炎诊断要点好发于头面部、胸骨前区、肩胛间区等皮脂腺丰富处表现为暗红色或黄红色斑片上覆有油腻性鳞屑或痂皮，可见毛囊周围红色斑疹或斑丘疹全身治疗补充维生素B，瘙痒者可酌用抗组胺药物顽固性病例可口服伊曲康唑或异维A酸或维胺酯特别严重者可加用泼尼松30mg/d局部治疗可用5%硫磺霜、酮康唑霜，严重者可短期加用不含氟糖皮质激素霜混合应用头部可用含煤焦油或硫化硒的洗发剂、2%酮康唑洗发剂银屑病诊断要点好发于肘、膝、头皮、耳后、腰部及脐部皮损的特征基本损害为红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑刮除鳞屑后在其下方显露发亮的淡红色薄膜现象点轻刮薄膜可出现小出血点（Auspitz征）头部皮损毛发呈束状指甲可有“顶针样凹陷”或甲变色、甲床肥厚、甲剥离等临床分型寻常型银屑病脓疱型银屑病、关节病型银屑病和红皮病型银屑病红斑表面覆有多层银白色鳞屑急性期寻常型银屑病稳定期寻常型银屑病头皮和肛周银屑病银屑病甲掌跖寻常型银屑病银屑病的好发部位反转型银屑病掌跖脓疱型银屑病泛发型脓疱型银屑病关节病型银屑病红皮病型银屑病银屑病局部治疗（轻症者以外用药治疗为主）维A酸类：13-顺维A酸霜、他扎罗丁乳膏糖皮质激素霜剂卡泊三醇软膏10％硼酸软膏、5%~10%硫磺软膏全身治疗（重症者可根据病情选用系统药物治疗）维A酸类：依曲替酯、维胺酯等免疫抑制剂：甲氨蝶呤、环孢素等抗生素：用于点滴状银屑病（青霉素、头孢菌素）和脓疱型银屑病（甲砜霉素、柳氮磺胺吡啶）糖皮质激素：仅用于红皮病型银屑病、关节炎及泛发型脓疱型银屑病在其他疗法无效时（中小剂量）银屑病治疗方案轻度银屑病外用药＋光疗，必要时加内服药，但须考虑可能的药物不良反应中重度银屑病紫外线、PUVA、甲氨蝶呤、环孢素、维A酸类、生物制剂脓疱性银屑病维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、光疗法／光化学疗法、生物制剂、支持治疗、联合疗法红皮病性银屑病维A类、