心包穿刺

病例资料患者男52岁因胸痛一天再发加重2小时入科，诊断为急性广泛前壁心肌梗死，入科时患者诉胸闷，呼吸困难，HR128次/分，BP60/40mmHg,反复给予多巴胺、肾上腺素静脉推注并上调泵走剂量，血定安扩容等治疗，血压仍不能维持，逐渐下降，急行床边超声提示心包腔中量积液。接下来………心包穿刺ccu洪迎2心包的作用1固定心脏于胸腔内2减少心脏活动时与周围组织的摩擦3防止邻近脏器疾病如炎症等波及心脏4防止过多或过少的血液流入心脏，调节心室的压力、容积等心包积液正常心包内液体量：25-35ml。（润滑作用以减少心脏脏层与壁层的摩擦）心包液量大于50ml为心包积液。对血液循环的影响取决于：心包积液容量，性质，积聚的速度，心包韧性和心肌功能。（1心包积液速度，快速积液，积液量相对较少（100-250ml）也可引起心包填塞。2积液量，积液增加速度缓慢，积液大于1000ml可不发生心包填塞。）心脏功能受损心包积液↑压力↑心室舒张期充盈障碍舒张末期容量↓每搏量↓动脉压↓，冠状A受压冠脉血流↓心肌供血不足心输出量↓血压↓↓心包填塞--临床表现1呼吸困难，端坐呼吸或前倾坐位，严重者出现烦躁不安。2血压下降，收缩压低于90mmHg，脉压差小于20mmHg，尿量少于0.5ml/kg/h3心率逐渐增快，奇脉，出现心律失常。4奇脉：吸气时挠动脉搏动减弱或消失。5颈静脉怒张,中心静脉压升高.心包填塞--辅助检查超声检查心包积液时显示心包腔内有无回声区心电图检查ST段非特异性抬高，出现P、QRS、T电交替x线检查心影向两侧增大，心影随体位而异7心包填塞--治疗1扩充血容量，改善血流动力学。2降低心包腔内压力。行心包切开术，心包穿刺术迅速排出积液。心包穿刺定义适应症禁忌症穿刺配合护理要点定义用针头或导管经皮心包穿刺,将心包腔内异常积液抽吸或引流出，以迅速缓解心包填塞或获取心包积液，达到治疗或临床诊断的操作方法。适应证1心包炎伴积液需确定病因者。2心包腔注射药物进行治疗者。3炎性或脓性心包积液需反复冲洗者。4大量积液有心包填塞症状者。5突发的心脏破裂急行抢救时禁忌证1出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗者为相对禁忌证2拟穿刺部位有感染者或合并菌血症或败血症者3烦躁不安，配合不良者穿刺导管选择猪尾导管：心包填塞紧急抢救时优点1导管硬度高便于掌握力度2导管前段卷曲不易损伤心肌3导管前段卷曲可减少贴壁缺点1管腔小且长易发生凝血堵管.2导管不易固定.不便于长时间留置13穿刺导管的选择深静脉置管：多用于慢性心包填塞优点1易于固定，可较长时间保留2管腔粗不易发生堵管缺点：对术者要求高，穿刺过程中易损伤心肌14用物准备治疗车1上层：锁穿包、利多卡因、活力碘、肝素盐水下层：刀片、缝线、10注射器、50注射器*2治疗车2上层：中单下层：纱布、口罩、帽子、无菌手套，猪尾导管、长导丝、6F鞘管量杯放于床尾用物准备用物准备用物准备穿刺部位1胸骨下穿刺2心前区穿刺穿刺部位---胸骨下穿刺取左侧肋弓角作为胸骨下穿刺点，穿刺针与腹壁角度为30-45度，针刺向上、后、内，达心包腔底部;针头边进边吸，至吸出液体时即停止前进。20穿刺部位---心前区穿刺于左侧第5肋间隙，心浊音左缘向内1-2cm处，沿第6肋上缘向内向后指向脊柱进针。21穿刺护理1向病人解释穿刺目的、意义注意事项，解除紧张心理，以利配合穿刺。2病人有咳嗽或过度紧张者，可给予镇咳剂及镇静剂。3协助病人取合适卧位。协助医生严格消毒皮肤。4打开穿刺包，配合医生穿刺，拔出针头后局部用纱布敷盖，胶布固定。穿刺护理5穿刺中注意观察病人的呼吸、面色、心电示波等情况，如有异常，立即提示医生并协助紧急处理。6穿刺完毕，安置病人卧床休息，整理用物，记录抽出液量并观察颜色、性质，标本及时送检。配合步骤第一人＊协助打开锁穿包＊倒活力碘，肝素盐水＊投注射器10ml,50ml刀片，缝线＊据开利多卡因协助抽吸＊投6F鞘管，无菌纱布＊根据病情即时用药，记录第二人＊协助患者摆体位暴露穿刺点.＊协助开中单包及打开铺放.＊与医生协助投猪尾导丝＊置量杯于适当位置方便医生发废弃所抽积液.＊完毕后在尾端接个三通，固定.注意事项1严格执行无菌操作，避免气体进入心包腔。2严格掌握适应症，由经验医师操作，应在心电监护下进行操作较为安全3术前须进行心脏超声检查，确定穿刺部位或在超声指导下进行穿刺抽液更为准确安全4术前做好解释，消除顾虑，并嘱在穿刺过程中切勿咳嗽或深呼吸注意事项5抽液量第一次不宜超过100-200m，逐渐增到300-500ml6抽出鲜血，立即停止，并严密观察有无心包填塞出现7密切观察生命体征的变化8术后卧床需4小时9心包积液颜色，性质，量的观察做好记录。术后护理导管的固定感染的预防封管的护理术后护理----导管的固定用3L敷贴覆盖穿刺点，无菌治疗巾或纱布包裹导管将其外在的导线理顺固定,导管末端用三通封闭。术后护理----预防感染按无菌原则进行伤口换药，更换敷料。接触病人及操作前后均洗手，密切注意穿刺部位有无红肿，病人的体温变化及血象情况。术后护理----封管1用肝素盐水2ml封管，每8h封管一次2中心静脉管为每根管用肝素盐水1ml每8h封管一次3封管时先回抽，只要能抽动不用见回血就可以推肝素盐水，如果回抽不动严禁往里推必须通知医生。案例分析患者男56岁因心悸5年余，劳力性气促入院，入科后未诉不适，心电示波快室率房颤，给予抗凝、控制心室率、改善心功能治疗。于2013年10月12日在介入中心CARTO定标下行射频消融术，13：20回CCU，17:00患者诉胸闷进行加重，脉搏细速，血压下降，给予升压扩容治疗后，血压不能回升。31问题1此患者可能出现什么情况，为明确诊断我们需行哪些检查？2.患者诊断为心包填塞，作为护士该做什么？3.心包导管留置期间的护理要点有哪些？32