胆胰疾病

胆胰疾病第一节胆囊炎胆石症第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY一、概述1、发病率①常见病:在普外急症中,仅次于阑尾炎\肠梗阻;②胆囊结石:男女比1:1.9~3;女性45岁达高峰,(有所谓4F征)(Female,Forty,Fat,Fetation);男性55岁逐达高峰,中年多见,儿童少见,其中90%以上为结石性的,余为非结石性者;尚存在静止性结石;③原发性结石者20~40岁、青壮年多见，无性别差异；④发病有其地域性，欧美，我国北方以胆囊结石多见，日本，东南亚及或国南方以原发性胆管结石（尤肝内胆管结石）多见。第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY2、我国胆道疾病的特点：原发性胆管结石，肝内胆管结石，胆道感染，胆道寄虫较多见，尤以我国南方为多见。3、胆囊炎，胆石症的相互关系：可谓二者并系密切，炎症有利胆结石的形成，反之结石梗阻与机械刺激，可诱发胆道感染，两者互相促进。此外，可致胆源性胰腺炎。4、胆道的解剖生理概要。（1）肝内胆管系统：毛细胆管→赫令管→小叶间胆管→区域胆管→段间胆管→叶间胆管→左右肝管（2）肝外胆管系统：①左右肝管（肝外部分）：在肝门下0.3cm汇合，左肝管长1.7cm，右1.0cm，直径均0.3cm。②肝总管：长3~5cm，直径0.4~0.6cm。③胆总管：长7~9cm，直径0.6~0.8cm。第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY图解胆道系统胆（肝）总管外观呈天蓝色，行径在肝十二指肠韧带右缘、门V右前、肝A右侧，经十二指肠球后、胰头后，斜行进入十二指肠第二段内侧壁，开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm。约70%与主胰管汇合，形成Vater壶腹，其周有oddi括约肌包绕，以节制胆、胰液进入肠内。胆总管分4段：①十二指肠上段：第3~4cm，为手术重要部位；②十二指肠求后段：长1~2cm；③胰腺段：位于胰头背面胆总管沟内，长约3cm；④十二指肠壁内段：0.4~2.7cm。④胆囊：梨状，长7~9cm，宽2.5~3.5cm,容积35~50cm；分底、体、颈三部：底部游离，表面投影在右锁骨中线和第9肋软骨交界处；体部附丽于胆囊窝内；颈部膨大呈囊状称哈特门袋（Hartmann袋），易藏石。胆囊管长2~4cm，直径0.3cm，内有螺旋式粘膜皱襞，称海士特瓣（Heister瓣），以调节胆汁出入；胆囊A来自右肝A，其V直接回流至肝内门V；其神经来自腹腔N丛的交感N与迷走N，其中有膈N纤维⑤胆囊三角（Calot三角）：为胆囊管，肝总管及肝下缘所形的三角。其中有胆囊淋巴结、胆囊动脉、副肝管（96%），为胆囊切除时重要的解剖区。胆道的生理1、胆囊的生理功能：⑴浓缩功能：浓缩胆汁4~17倍。⑵收缩功能：CCK、迷走神经→收缩⑶分泌粘液：20ml/d⑷调节胆道压力：胆囊切除后如胆管梗阻6h即出现黄疸。第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY2、胆管生理功能（1）输送胆汁：胆管有蠕动作用4次/min（2）贮存与浓缩胆汁：易渗透Na+、K+、H2O参与胆汁的吸收，主动分泌水、电解质，25%（胆汁内）的碳酸氢钠以中和胃酸（3）易受利胆剂刺激（利胆），而非毛细胆管，尤在胆囊切除后表现出更为明显的代偿作用。第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY·胆汁（1）排泄肝脏代谢产物：灭活的激素、磷脂和ALP。胆汁量：600~800ml/d（2）成分：水（97%），胆盐，胆色素，脂质（胆固醇、卵碱酸、脂肪酸），蛋白质和电解质。PH6.0~8.8（3）胆汁的作用①乳化脂肪，脂溶性维生素②激活胰酶（脂肪酶、蛋白酶）③刺激肠蠕动和肝细胞分泌胆汁④抑制胆道内细菌⑤中和胃酸⑥溶解脂肪和胆固醇第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY5、胰腺解剖与生理概要（1）位置：腹膜后间隙，平1~2腰椎（2）外观：呈黄色小结节状狭长质软的腺体（3）体积与重量：12.5~15×3~4×1.5~2.5cm;W=60~100g（4）分4部第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY胰头：脊椎中线之右，为十二指肠套包绕，前有横结肠中A，后为胆总管、下腔V、右生殖腺V，上方为肝A右行，下为钩状突包绕肠系膜上血管。胰颈：长2~2.5cm，中线之右，十二指肠球后下方，上为CBD，后为门V，无小V汇入。胰体：中线之左，小网膜囊之后有腹主A、胸导管，上为腹腔A及腹腔N丛胰尾：向左伸入脾肾韧带内达脾门数厘米，脾切除时勿伤及。第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY（5）血供：胰十二指肠上、下A及脾A；V汇入脾V、肠系膜上V（6）主胰管（Wirsung导管）长贯胰全长，直径1.5-4.5mm，副胰管（Santorini导管），在十二指肠开口于主胰管上方2.5cm处（7）内、外分泌部：①外分泌部，为复管泡腺，分泌胰液1000~2000ml/d，含多种酶及电解质，PH7.8~8.4,对消化起主导作用。第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY分泌调节：a、迷走N兴奋，分泌量↑b、酸性食物→小肠上段分泌分泌素→胰液量↑（主要为碳酸氢盐↑以中和胃酸）c、食物中氨基酸、脂肪酸多时，CCK-促胰酶素→胰液↑，同时胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，使胰液、胆汁排出→消化食物。d.药物：阿托品、普鲁本辛、颠茄，654-2、善得定等抑制其分泌第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY②内分泌部：100万个胰岛多在胰尾部α：甲细胞20%分泌胰高糖素（glacagon）β：乙细胞75%分泌胰岛素（Insalin）δ：丁细胞5%分泌促胃泌素（gastrin）γ：丙细胞染不出颜色，功能的不清调节：如血糖↓：胰高糖素↑→肝糖元分解，Insulin↓血糖↑：Insulin↑→合成肝糖元第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY二、胆囊炎胆石症分类：尚无统一分类（一）胆囊炎：1、按缓急分急性胆囊炎（含结石与非结石性者）慢性胆囊炎（含结石与非结石性者）2、按病因分结石性胆囊急性结石必胆囊炎慢性结石性胆囊炎静止性胆囊结石非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎慢性非结石性胆囊炎（二）胆石症：按结石部位分1、胆囊结石结石位于胆囊内2、胆管结石继发性胆管结石急性胆管炎（含ACST、AOSC）原发性胆管结石慢性（复发性）胆管炎（三）按结石成因分类：a胆固醇性结石：以胆固醇为主，圆形或椭圆形，表面有结节，剖面呈放射状，X线平片上不显影b胆色素性结石：胆色素为主，呈泥沙状、松脆，棕黑或棕红色，X平片上不显影c混合性结石：上二种成份和钙盐间隔而成，多面、光滑，边钝圆，X平片上显影三、病因（一）胆囊炎的病因1、梗阻因素：结石机械制激与梗阻，胆囊管过长、扭曲，粘连、压迫；纤维化；蛔虫梗阻；胆道运动功能失调。2、感染因素：全身感染扩散或局部蔓延，寄生虫窜入胆道，主要为肠道细菌感染。3、化学因素：胆囊胆汁滞留，胰液返流，严重脱水4、其他因素：血管痉挛（外伤、大手术、烧伤、休克等）；全身过敏、糖尿病、结节性A周围炎，恶性贫血，系统性硬皮病等。（二）胆管炎病因，同胆囊炎病因，以前2种因素为主（三）胆石成因（未明确）胆囊结石成因：（1）代谢因素①胆固醇合成↑，胆盐、卵磷脂↓，如孕妇、老年人、肝功受损者。正常胆固醇胆盐的比为1：20-30，如＜1：13则胆固醇析出；②先天性溶血性贫血，胆色素↑；③胆囊中脱落细胞、代谢产物和粘液块等，成为胆固醇沉淀的核心。（2）感染因素：①结石核心中分离出伤寒杆菌；②细菌菌落，脱落上皮、坏死组织等→结石核心；③炎性渗出物蛋白质成分→结石支架。（3）其他，胆汁淤滞，PH↓，VitA缺乏。2、胆管结石成因（1）继发性胆总管结石（2）原发性胆管结石：β-葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸DBL水解I-BIL+Ca++→胆红素钙↓第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY四、病理（一）胆囊的病理改变1、急性胆囊炎的病理改变：充血、水肿、细胞浸润、粘膜上皮脱落等（1）急性单纯性胆囊炎（2）急性化脓性胆囊炎：胆囊肿大，壁厚附有脓苔，粘膜发生溃疡，胆囊腔内积脓，血管痉挛、胆囊周围炎（3）坏疽性胆囊炎：血运障碍，小脓肿形成，壁坏死。（4）胆囊穿孔：多在发病3d后，发病率为6%-12%，可引起腹膜炎，胆内、外瘘或胆囊肝间脓肿、或肝脓肿。第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY2、慢性胆囊炎病理变化A、（1）粘膜破坏→息肉样变；（2）壁厚→纤维化及炎细胞浸润；（3）肌纤维→萎缩；胆囊功能→减退、丧失；胆囊腔→变小、充满结石（萎缩性胆囊炎）常与周围组织发生粘连B、胆囊管长期梗阻→胆汁潴留，胆色素吸收→白胆汁并胆囊胀大→胆囊积液第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY（二）胆管炎的病理改变1、急性胆管炎的病理变化：结石、狭窄→胆管梗阻→急性胆管炎，胆汁滞留、内压↑→胆管扩张→脓性胆汁自毛细胆管破裂处溢出→返流入血，形成黄疸。胆管粘膜充血、水肿、管腔积脓→粘膜坏死脱落→管壁多处溃疡→胆道出血.胆囊可显著肿大呈急性炎症改变(如有慢性炎症可不肿大)大量脓性胆汁返流,使大量细菌、内毒素经肝血窦进入血循环→致全身中毒症状、休克、败血症、多器官脏器功能衰竭(MOF)第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY2、慢性胆管炎的病理变化急性期后，胆管壁溃疡为瘢痕修复，纤维组织增生→胆管瘢痕性环状狭窄→近端胆管进一步扩张，管壁增厚，管腔内充满结石。由于管壁缺乏平滑肌纤维，扩张后难以恢复至正常的管径。肝内胆管亦呈类似改变，其相应引流的肝脏也受到破坏、萎缩，成为病灶。长期梗阻黄疸→肠道缺乏胆盐影响脂溶性维生素的吸收→凝血酶原合成减少→凝血功能障碍。第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY3、肝脏的病理变化：急性化脓性胆管炎时，因脓性胆汁逆流，大量细菌、内毒素滞留于肝内，造成肝脏感染、充血、肿大，不同程度肝坏死→多发性肝脓肿（肝原性），严重者可致肝衰。慢性期胆管炎，炎性狭窄，结石梗阻，尤两侧主要肝管或其共同通道同时受阻，由于反复的急性发作后肝坏死，最终发生肝纤维化，出现胆汁性肝硬化→门脉高压→上消化道出血，肝昏迷等。如为一例肝管梗阻，可致病侧肝叶萎缩，对侧代偿增生→肝脏呈不对称性肿大。第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY五、几种胆胰疾病临床表现急性胆囊炎胆总管结石胆道蛔虫急性胰腺炎病史女性多，45岁达高峰，有诱因，反复发作，间歇期有消化不良症状发病年龄不定（中青年多）可有诱因，反复发作，可有长期胆囊病史任何年龄，以儿童、青年多尤农村者，有吐、便虫史或不当驱虫史常由胆石，胆道蛔虫致，有饮酒、暴食史症状（腹痛性质）右上腹持续疼痛，阵发加重，发展时呼吸、改变体位加重，放散至右肩胛部剑突下闷胀痛→绞痛，向腰背放散突发剑突下剧烈钻顶样、阵发绞痛，肢冷面白、大汗、哭闹、弯腰捧腹，间歇期形若无事或隐痛多突发、持续性上腹、左上腹或脐周痛，腰背痛，呈腰带状痛（胸6~腰1），合并胆石、蛔虫可绞痛，向左肩放散第四军医大学西京医院FOURTHMILITARYMEDICALUNIVERSITY症状急性胆囊炎胆总管结石胆道蛔虫急性胰腺炎恶心呕吐＋＋++或吐虫＋寒战-＋－→＋-发热++－→＋+黄疸10%--20%发病24h出现、波动-＋大便无特殊色浅如常如常小便无特殊色深如常如常合并症常（－）可有多有休克、ARDS第四军医大