乳腺大分割放疗

乳腺癌低分次大分割放射治疗HypofractionatedRadiationTherapyforBreastCancer研究背景技术路线临床优势及问题研究背景一、早期乳癌保乳术后二、乳腺癌根治/改良根治术后T3,4N:≥4Womenreceivingradiationtherapyfollowingbreastconservingsurgeryhada19%reductionin5-yearlocalrecurrence(7vs.26%)whichtranslatedintoa5.4%reductionin15-yearoverallmortality(30.5vs35.9%).ClarkeM,CollinsR,DarbyS,etal.Effectsofradiotherapyandofdifferencesintheextentofsurgeryforearlybreastcanceronlocalrecurrenceand15-yearsurvival:anoverviewoftherandomisedtrials.Lancet2005;366:2087–2106.receivingpostmastectomyradiationhada17%reductionin5-yearlocalre-currence(5.8vs.22.8%)whichtranslatedintoa5.4%reductionin15-yearoverallmortality(54.7vs.60.1%)ClarkeM,CollinsR,DarbyS,etal.Effectsofradiotherapyandofdifferencesintheextentofsurgeryforearlybreastcanceronlocalrecurrenceand15-yearsurvival:anoverviewoftherandomisedtrials.Lancet2005;366:2087–2106.乳腺癌放射治疗的新趋势：精，小，快精：精确确定放射治疗在综合治疗中的作用pT1,2N:1-3个?小：放射治疗的范围缩小，保乳术后放疗时部分乳腺照射受到重视（APBI）快：低分次大分割放射治疗（Hypofractionation的应用）低分次大分割放射治疗（Hypofractionation）定义增大单次照射剂量（2Gy），减少总次数，减少照射总剂量，从而缩短总的治疗时间。研究背景放射生物学肿瘤放疗方面公认的观点：放疗的分割方式取决于肿瘤组织的α/β值1978年Withers用等效总剂量和分次剂量做图显示晚反应组织的曲线比早反应组织陡，表明晚反应组织对分次剂量的变化更敏感体外试验测得乳腺癌细胞的α/β值大约为4MatthewsJ,MeekerB,ChapmanJ.Responseofhumantumorcelllinesinvitrotofractionatedirradiation.InternationalJournalofRadiationOncologyBiologyandPhysics1989;16:133e8.SteelG,DeaconJ,DuschesneG.Thedose-rateeffectinhumantumourcells.RadiotherapyandOncology1987;9:299e310.CastroJR将放射生物学应用于临床回顾性资料，最早得出大分割治疗是安全有效的模式。DouglasBG,CastroJR.Novelfractionationschemesandhighlinearenergytransfer.ProgExpTumorRes.1984;28:152–165.国外临床试验Yarnold1986-19981410T1-3N0-1STARTA1998-20022236T1-3N0-1STARTB1999-20012215T1-3N0-1研究目的：大分割治疗的疗效和安全性Whelan1993-19961234T1-2N0研究设计不同分割方式组织的生物效应剂量研究结果：疗效研究结果：毒副反应临床试验5-10年的随访结论：保乳术后全乳腺低分次大分割放疗和常规分割放疗比较，在局部控制率，乳腺美容效果，正常组织的反应方面有着相近的效果。2010ASTRO:指出全乳大分割放疗（HF-WBI）对于大多数早期乳腺癌患者有效，在线发表了以循证为依据的乳腺癌大分割治疗指南；42.5Gy/16f/22dInt.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.2010.7改良根治术后的大分割治疗215例67例50Gy/25f148例2.65Gy16-18f中位随访时间39月，比较常规分割&大分割疗效，副反应5年局部控制率：86.6%&85.8%P=0.8525年无复发生存率：62.7%&69.6%P=0.1365年总生存率：62.7%&73%P=0.048皮肤硬化，胸壁毛细血管扩张，肋骨骨折，肺纤维化，臂丛神经损伤，心血管病发生率方面无差别Aretrospectivestudycomparinghypofractionatedradiotherapyandconventionalradiotherapyinpostmastectomybreastcancer.JMedAssocThai.2011Mar;94Suppl2:S94-102.在英国从2009年开始已经将根治术后的放疗由50Gy/25F/5W改为40y/15F/3W国内临床试验2003中科院肿瘤医院吴君心等：1987-1993367例T1-2N0-12007贵州省肿瘤医院卢冰1995-199760例II-IIIB2009中科院肿瘤医院王淑莲38例T3,4N0或N+5Gy:D1,36.5GyD15,17(DT23Gy/17d)5Gy/D1,3;6.5Gy/D15,17(DT23Gy/17d)43.5Gy/15f/3w改良根治术后的大分割治疗2003中科院肿瘤医院吴君心等：1987-1993367例T1-2N0-1常规治疗组：50Gy/25f隔日照射：3Gy,每周三次（(DT45Gy/5w）快速照射：5Gy:D1,36.5GyD15,17(DT23Gy/17d)随访5年疗效：P0.055年无病生存率分别为90.8%、86.5%和84.6%(P=0.16)副反应：快速照射组无一例发生Ⅱ度以上的皮肤急性反应,肺放射性纤维化的发生率则与常规分割组相近ChinJOncol,May2003,Vol25,No.3改良根治术后的大分割治疗2007卢冰60例大分割治疗组：5Gy/D1,3;6.5Gy/D15,17DT23Gy/17d)常规分割：50Gy/25fChinJRadiatOnco1．November2007．Vol16．No．660例30例5Gy/D1,3;6.5Gy/D15,17(DT23Gy/17d)50Gy/25f30例疗效：副反应：改良根治术后的大分割治疗2009中科院肿瘤医院王淑莲38例T3,4N0或N+43.5Gy/15f/3w急性副反应：I度白细胞下降：8例；II度白细胞下降：1例，无III度及以上的白细胞下降患者。3例患者5月后复查提示RTOG2级放射性肺炎，对症处理后好转。皮肤黏膜反应：近期疗效：中位随访13个月（5-21个月）所以患者存活，无照射野内复发，5例患者出现远处转移ChinJOncol,May2009,Vol18,No.3结论综合国内外的研究情况：乳腺癌术后低分次大分割放射治疗（Hypofractionation）较常规分割放疗(Conventionation)，疗效肯定，不增加早晚期组织的副反应。技术路线：1，筛选患者：年龄，分期，病理类型，免疫组化，系统治疗情况，分子分型，复发风险评分。2，放疗前评估：体力评分，常规的检查，EKG，肺功能，B超，CT，UCG，3，放疗计划的制定，确认4，放疗的实施及放疗中质控5，对急性副反应的监测6，病例随访根治术后2D保乳术后2D3D放疗计划的制定技术难点和常规分割治疗相比较，大分割治疗对实施放射治疗的每个流程要求更加严格，要求患者定位和治疗时体位重复性好，在三维适型调强放射治疗方面，如果给予瘤床区域同步加量，则对于保乳术后如何在CT影像上的辨认瘤床有着一定的难度。临床优势优势：和传统分割方式的放射治疗比较在局部控制率，生存方面无显著性差异，不增加早晚反应组织的副反应的前提下，可以大大缩短治疗的总时间，便利患者，有利于放化疗时间的衔接，节省医疗资源，在我国有着非常现实的重要意义。思考1，哪一部分患者能够从两种分割方式放疗获得同样的效果？2，全乳大分割放疗后局部瘤床加量的作用有多大？哪些情况适合接受全乳大分割放疗和瘤床加量？3，瘤床补量采用的分割方式及剂量？