股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间骨折庄河市中心医院目录一、概述二、应用解剖三、损伤机制四、临床表现与诊断五、治疗方法六、并发症及其处理解剖特点一、概述梨状肌窝股骨头大粗隆粗隆间嵴股骨颈小粗隆顶点解剖特点•转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位。•该部位是松质骨，易发生骨折。运动髋关节的肌群解剖特点正常骨质疏松解剖特点庄河市中心医院Singh指数Singh指数是X线平片判断股骨近端骨丢失的半定量形态学指标,1978年Singh提出以x线测量股骨近端骨小梁形态以衡量骨的机械强度。股骨近端的机械强度分级(1）6级；（2）5级；（3）4级；（4）3级；（5）2级（6）1级股骨距：颈干连接的内后方，形成致密的纵行骨板，决定了转子间骨折的稳定性。T1WPDfatsatWard三角：在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域，老年人骨质疏松时，该处仅有脂肪填充。ward三角股骨距背景介绍定义•股骨粗隆间骨折（转子间骨折）系指股骨颈基底至小转子水平以上的部位的骨折。流行病学•多数与骨质疏松有关，最常见于老年人，女性多于男性。•发病率与种族、性别、地区有关。•老年人常见损伤，股骨转子间骨折平均年龄为75.2岁。其中转子间骨折年龄男女之间无显著差异。•由于粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合，但容易发生髋内翻，高龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15℅-20℅，故被称为老年人最后一次骨折。损伤机制•青壮年多为高能量损伤，应注意脑胸腹等其他部位损伤。老年人多为机能老化四肢协调反应敏捷下降而跌倒所致。•直接暴力：大转子部位受到直接撞击。如跌倒时身体侧方着力倒地。•间接暴力：跌倒时身体扭转，髋部同时受到内翻和向前成角的应力作用。•病理性骨折，常见骨肿瘤之一。•粗隆间骨折主要由间接暴力形成。临床表现•基本表现同股骨颈骨折，局部疼痛、肿胀、患肢功能受限。•因为是关节囊外骨折，无关节囊限制，故下肢短缩外旋（90度）畸形更严重。•轴向叩击痛。•局部血肿相对严重，可有较广泛的皮下淤血。•若为老年患者，往往较股骨颈患者年龄更高，相当一部分患者既往脑卒中。诊断•明显外伤史，患肢疼痛，活动受限。下肢短缩及外旋畸形明显，可达90°。往往需经X线检查后，才能确定诊断，并根据X线片进行分型。股骨粗隆间骨折的症状与股骨颈骨折相似，但后者局部疼痛、肿胀、功能丧失、患肢缩短等较前者轻，患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形，一般在45°-60°之间。分型理念•转子间骨折各种分型主要基于骨折的稳定与否。•主流观点认为，骨折的稳定关键在于后内侧骨皮质的状态。•小转子粉碎，累及小转子下部或逆转子间线的骨折均为不稳定骨折。骨折分型•BoydandGriffin'sclassification(1949)•Evans'classification（1949）•Ramadier'sclassification(1956)•Decoulx&Lavarde'sclassification(1969)•Ender'sclassification(1970)•Tronzo'sclassification(1973)•Evans-Jensen'sclassification(1975)•Deburge'sclassification(1976)•Briot'sclassification(1980)•AOclassification(1981)•解剖学描述：Evans;Ramadier;DecoulxandLavarde.•提示预后：Tronzo;Ender;Evans-Jensen'sclassification.AOBoydandGriffin's分型Ⅰ型：由大转子至小转子、沿着转子间线所发生的骨折，稳定无移位，没有粉碎，复位简单且易维持，结果通常令人满意(占21％)。Ⅱ型：为粉碎性骨折，主要骨折位于转子间线，伴有骨皮质的多处骨折，有移位，复位较困难，一旦复位可获得稳定。(占36％)。Ⅲ型：基本属于转子下骨折，至少有一骨折线横过近端股骨干小转子或其稍远部位，有大的后内侧粉碎区域，并且不稳定，复位比较困难，手术期、恢复期并发症较多(占28％)。Ⅳ型：转子区和近端股骨干至少两个平面出现骨折，股骨干多呈螺旋形、斜形或蝶形骨折，切开复位内固定时，应行两平面的固定。(占15％)比较简单的分型，使用较少Evans分型根据是否顺转子间线分Ⅰ、Ⅱ型。定义了稳定骨折（Ⅰa、Ⅰb）与不稳定骨折（Ⅰc、Ⅰd、Ⅱ）。StaUnstaⅡ型骨折：反斜行粗隆间骨折由于内收肌牵拉，股骨干向内侧移位，骨折不稳定Evans分型Evans分型不同类型的发生率Jensen对于Evans分型进行了改进，基于大小转子是否受累及复位后骨折是否稳定而分为五型。与Evans比去除了反转子间型，将失去后外侧及内侧支持的骨折类型（大、小转子和股骨距骨折）定义为不稳定骨折。Ⅰ型：2骨折片段，骨折无移位。Ⅱ型：2骨折片段，骨折有移位。Ⅲ型：3骨折片段，因为移位的大转子片段而缺乏后外侧支持。Ⅳ型：3骨折片段，由于小转子或股骨矩骨折缺乏内侧支持。Ⅴ型：3骨折片段，缺乏内侧和外侧的支持，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。Evans-Jensen分型AOclassification31-A1骨折线单纯经过转子间31-A2骨折线经过转子间，但为粉碎性31-A3逆转子间线骨折A1.1骨折线经过转子间线A1.2骨折经过大转子A1.3骨折经过小转子下方A2.1骨折伴有1个粉碎性骨块A2.2骨折伴有多块粉碎性骨块A2.3骨折波及小转子一下1cm以上A3.1简单斜形A3.2简单横形A3.3粉碎性AO稳定&不稳定通常A1.1--A2.1被认为是稳定，A2.2--A3.3被认为是不稳定。AO分型便于进行统计学分析。既对于股骨转子间骨折具有形态学描述，又可对于预后作出判断。同时在内固定物的选择方面也可出建议。诊断手段治疗保守治疗适应症：1、患有其它严重疾病预估生命不超过六周者。2、患有其它内科疾病无法治愈影响手术者。3、有活动性感染，不能进行内置物手术者。治疗保守治疗方式•1、精细护理，防治卧床并发症。•2、保持足够的营养支持和补液，给予充分的镇痛药物。•3、骨牵引重量要足够达到体重的1/7，否则易出现髋内翻。髋内翻校正后，仍需保持牵引重量为体重的1/7-1/10。•4、牵引时间要充分一般在8-12周，12周后可逐渐负重。治疗手术治疗目的：获得坚强而稳定的内固定，恢复股骨距的连续性，矫正髋内翻畸形，允许患者在短时间内即可下床活动，至少患侧髋关节部分负重。早期活动有利于预防肺部并发症、静脉栓塞、压疮或一般情况变差等并发症。外固定支架优点•创伤最小、失血量最少、最为安全。缺点•固定强度有限，可用于稳定骨折。•带架期间活动不方便，影响生活质量。•需要针道护理，有一定的针道感染率。•若固定范围较长，部分患者膝关节屈曲功能受影响。外固定支架使用外固定支架的优点是创伤最小、失血量最少、最为安全的一种手术，但是，外固定支架的针道感染率较高，且让患者戴着一个外固定支架直至骨折愈合，尤其在髋部，对患者生活的影响是显而易见的。术前术后术前术后术前治疗影响内固定系统强度的因素：1、Bonequality骨的质量2、Fragmentgeometry骨折块几何形状3、Thequalityofreduction复位情况4、Thechoiceofimplant内置物的选择5、Theplacementoftheimplant内置物的植入位置内固定物的设计•更坚强稳定的固定，以利于早起负重功能锻炼。•更低的股骨头切割、内固定物松动和其他器械相关并发症发生率。•更容易的植入技术。•加压技术，促进骨折更快愈合。•可微创操作，以减少手术期间并发症。•费用低廉。zxFxFzFxFyFzFyyxyzFx:轴向力Fz:弯曲力FyxrHead:扭力内固定必须抵抗的力量:内置物的植入位置股骨头颈中央或稍偏下方避免置于后上方内固定物的设计理想器械的设计应该具有以下优点：•1、更坚强稳定的固定，以利于早起负重功能锻炼；•2、更低的股骨头切割、内固定物松动和其他器械相关并发症；•3、更容易的植入技术；•4、加压技术，促进骨折更快愈合；•5、可微创操作，以减少手术期间并发症；•6、费用低廉。内固定物的选择•简单固定类：多根空心螺钉等。•髓外钉板系统：Jewett钉板、DHS、DCS、PCCP、解剖型锁定钢板等。•髓内固定系统：Gamma钉、PFN、PFNA、Intertan等。•人工关节置换。？多根空心螺钉侧钢板固定类：股骨近端解剖板动力加压螺钉动力加压螺钉（DHS）•动力加压螺钉主要指以Richard钉为代表的加压髋螺钉，它是Pohl于1951年设计，由Schumpelik于1955年开始应用，1970年起在世界范围普遍开展。该钉具有加压和滑动双重功能，允许近端粉碎骨折块压缩，使骨折端自动靠拢得到稳定，可早期活动和负重，后经AO/ASIF系统改进称之为动力髋螺钉(DHS)。以一根粗大宽螺纹的拉力螺钉与套管钢板及加压螺钉连接。在复位及骨折愈合过程中可使两骨折端靠拢，产生静力加压作用。对于顺转子间骨折线骨折可获得动力加压作用，有利于促进骨折愈合。DHSDHS优点•螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松的情况下亦能有效固定。•内滑行机制可避免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力可直接传导至骨，而非内固定物。•保持骨折端复位并嵌紧，减少不愈合。DHS缺点•存在相对不稳定，抗旋转能力弱。•用于骨质疏松患者有一定螺钉切出率（cutout），尤其是当拉力螺钉位置偏上时。•因钢板位于负重力线外侧，固定力臂较大，不适用于逆转子骨折。•创伤大，出血多。DHS适用于•A1型骨折用DHS内固定是治疗的金标准。•A2.1、A2.2型可选用DHS。不适于•A2.3型粉碎性骨折，尤其是合并大转子部冠状面骨折者，DHS进针处皮质不完整，无法达到坚强固定，宜选用髓内固定。DHS要点•多数人认为应将拉力螺钉的位置正位片上处于股骨头中下1/3，侧位片的正中。•全面和量化的指标：尖顶距（Tip-ApexDistance，TAD）螺钉切出（cutout）的概率和TAD值呈正比。当平均TAD值从25mm降低至20mm时，螺钉脱落引起的固定失败率从8%降低到0。研究者鼓励在术中常规测量TAD值，如果导针位置表明TAD值大于25mm，他们建议重新复位并重新植入导针。尖顶距(TAD)不对称放置的螺钉导致的扭力TxTxTx瞬间扭力Tx=F*x力臂x股骨头侧位观顶面观HipforceFHipforceFCUTOUT①①①②②③③•失败病例3这是典型的转子下骨折使用DHS固定后断钉的例子。没有术前片，看这张片术者使用两根钢丝，骨折应该很碎，如果是这样，应该使用髓内钉中心位固定。•失败病例4：本例病例没有术前的侧位，难以判断骨折具体情况，但骨折端粉碎，大粗隆部不完整，使用DCS内固定骨折端不稳定，且主钉太短，把持力太弱，内固定选择错误加操作失误，术后出现拔钉是合理的。DHS失败原因•不适合的骨折类型，如不稳定骨折、反斜骨折。•复位较差，操作失误。•骨质疏松，负重过早。应对措施•合理的病例选择。•加强型的DHS设计，如DHS+TSP。•使用骨水泥加强螺钉把持力。•尽可能小的TAD值。•术后指导锻炼。DHS+TSPtrochantericstabilizationplate股骨转子稳定钢板DHS+TSPDHS+TSPDHS+TSPMSP针对伴有严重转子下骨折的转子间骨折，Medoff对标准的髋加压螺钉进行改进：套筒内仍使用传统的近端螺钉，侧方钢板改由远、近两部分组成，套筒及近端钢板可在远端钢板的滑槽中滑动。远端钢板用斜形打入的螺钉固定在股骨上。DCS倒打普及，效果确切，便宜。主钉位置上移，可视为重建了外侧壁，能达到坚强固定，适用于各种粉碎性不稳定转子间和转子下骨折的一种良好的手术方法。优点：1、动力加压拉力螺钉与钢板呈近直角，符合髋部的生物力学要求。负重时负重力首先加于钢板的短臂，然后在分散到各螺钉上，应力分散，固定牢固。2、骨折处螺钉数量稍多，增加了牢固性，骨折区可桥接固定，从而降低术后并发症发