股骨粗隆骨折

一例股骨粗隆间骨折的护理查房2016年3月外二区护理查房的目标1、了解骨科专科查体的基本方法2、熟悉股骨粗隆间骨折的相关解剖、病因、分型、临床表现以及常见手术方法3、探讨围手术期存的护理问题及护理措施病人资料床号：35床住院号：135631性别：男性年龄：52岁诊断：1、股骨粗隆间粉碎性骨折2、多处软组织挫擦伤入院查体入院查体：T36.7°C，P76次/分，R20次/分，BP141/116mmHg。神志清楚，痛苦面容，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。心肺听诊未见异常，腹股沟区未见明显瘀斑，左下肢外旋明显，左髋部压痛明显，左下肢纵向叩击痛，左髋关节活动受限，左下肢末梢血运及感觉正常，左下肢较健侧肢体缩短约1cm，双下肢肌力及感觉正常。体格检查骨科基本检查法-------视、触、叩、听、动、量视诊应从各个侧面和各种不同体位仔细观察躯干和四肢的姿势及步态有无异常，除此之外，局部还应观察：1、皮肤局部有无发红、发绀、发亮、色素沉着等异常变化。2、软组织是否有肿胀或淤血的部位。3、局部是否有包块，呈何种颜色，是否有肌肉萎缩或肌纤维颤动现象。4、瘢痕、创面、窦道分泌物及其性质。视诊5、伤口的形状、深度、出血等情况，创伤部位的包扎和固定情况。6、有无畸形。触诊①检查压痛的部位、深度、范围、程度和性质。先让病人指明疼痛的大致部位和范围，然后检查者用一手拇指末节指腹由外向内按压以寻找和确定压痛点，动作应由浅入深，由轻到重，避免用力过度，以减轻病人痛苦，减少并发症。②检查各骨性标志有无异常，若检查脊柱有无侧弯可用棘突滑动触诊法。③检查有无异常活动及骨擦感。触诊④检查局部温度和湿度变化，可进行双侧对比检查。⑤检查包块的部位、大小、硬度、活动度、与邻近组织的关系以及有无波动感。⑥检查肌肉有无痉挛或萎缩。叩诊叩诊主要检查有无叩击痛。主要检查方法如下：（1）轴向叩击痛（传到痛）多见于骨、关节急性损伤或炎症病例，检查者沿肢体轴向用拳头叩击肢体远端，如在相应部位出现疼痛即为阳性。（2）脊柱间接叩痛多用于脊柱病变病人的检查。病人端坐，检查者左手掌面放在病人头顶，右手半握拳以小鱼际部叩击左手，有脊柱病变者可在相应部位出现疼痛。叩诊（3）神经干叩击征（Tinel)打击已损伤神经的近端时其末端出现疼痛，并逐日向远端推移，表示神经再生现象。(4）棘突叩击痛。听诊（1）不借助听诊器可听到弹响和摩擦音，关节活动中可听到异常响声并伴有相应的临床症状。（2）借助听诊器可以检查骨传导音和肢体血流杂音。以震动的音叉放在两侧肢体远端对称的骨隆起处，或用手指或叩诊锤叩击该处，双侧对比骨传导音的强弱，如骨传导音减弱则提示骨折。动诊包括诊查主动运动、被动运动和异常活动情况，并注意分析活动与疼痛关系。（1）主动运动①肌力检查。②关节主动运动功能检查。③角度测量法。（2）被动运动①和主动运动方向相同的被动运动，一先检查主动运动，再检查被动运动，然后进行比较。②非主动运动方向的被动运动，包括沿肢体纵轴的牵拉、挤压活动及侧方牵挤活动，观察有无疼痛及异常活动。肌力分级六级：0级：肌力完全消失，无活动；I级：肌肉能收缩，关节不活动；II级：肌肉能收缩，关节稍有活动，但不能对抗肢体重力；III级：能对抗肢体重力使关节活动，能不能对抗外界阻力；IV级：能对抗外来助力使关节活动，但肌力较弱；V级：肌力正常。动诊（3）异常活动①关节强直，运动功能完全丧失，可能为关节内或关节外同时病损，如纤维性或骨性强直等。②关节运动范围减小，可能为肌肉痉挛或关节相关联的软组织挛缩等。③关节运动范围超常，可能为关节囊破坏，关节囊及支持韧带过度松弛和断裂等。④假关节活动，可能为肢体骨折没有愈合或骨缺损。量诊主要检测肢体长度、周径、轴线、角度等。（1）长度测量将肢体放在对称位置，以骨性标志为基点进行测量。如肢体痉挛不能伸直的分段测量，测量下肢时应将骨盆摆正。主要测量指标如下。①躯干长度：颅顶至尾骨端。②上肢长度：肩峰至桡骨茎突尖部（或中指指尖），或第七颈椎棘突至桡骨茎突尖部（或中指指尖）。量诊③上臂长度：肩峰至肱骨外髁。④前臂长度：尺骨鹰嘴至尺骨茎突或桡骨小头至桡骨茎突。⑤下肢长度：髂前上棘至内踝尖或脐至内踝尖（相对长度，用于骨盆骨折或髋部疾病）。⑥股骨长度：股骨大转子顶点到外侧膝关节缝或髂前上棘至股骨内髁（相对长度）。量诊⑦胫骨长度：内侧膝关节缝至内踝尖。⑧腓骨长度：腓骨小头至外踝。量诊（2）周径测量要求两侧肢体去相对应的同一水平测量比较，若有肌肉萎缩或肿胀应选择表现最明显的平面测量。并观察期随时间推移的变化情况。（3）轴线测定正常人站立时背面相，枕骨粗隆垂线通过颈、胸、腰、骶椎棘突以及两下肢间；前臂旋转位伸肘时上肢呈一直线，旋后位即成10°~20°肘外翻（称携带角）；下肢伸直时髂前上棘与第1、2趾间连线经过髌骨中心前方。量诊（4）角度测量主要测量各关节主动与被动运动的角度。确定被测夹角的相邻肢段的轴线，选择测量平面，将量角器两臂贴近轴线，并保持方向一致进行测量。角度记录一般采用国际通用的中立位0°法。（5）畸形疾患测量①肘内翻或肘外翻：上肢甚至前臂旋后位测量上臂与前臂所成的角度。②膝内翻：两内踝并拢，测量两膝间距离。③膝外翻：两股骨内髁并拢，测量两内髁距离。概述股骨粗隆间骨折是指发生在股骨颈基地以下至粗隆水平以下5cm以内的骨折，占全身骨折的3.75%，多见于老年人，平均发病年龄高于股骨颈骨折5~6岁。股骨近端解剖图病因及危险因素直接暴力：大粗隆受到直接打击。间接暴力：下肢突然扭转、跌倒时强力内收或外展。骨质疏松：老年人骨质疏松，肢体不灵活，当出现直接或间接暴力时即可发生骨折。因此是老年人常见的损伤。骨折分型1、按骨折线方向分型：(1)顺粗隆间线型（骨折），即骨折线由大粗隆向内下至小粗隆，其走行与粗隆间线平行，称为稳定型。(2)逆粗隆间线型（骨折）：即骨折线由大粗隆下方向内上达小粗隆的上方，称为不稳定型。有时骨折线难以分辨走向，呈粉碎骨折，其稳定性亦差。2.改良Evans或Evans-Jensen分型系统Ⅰa型：两骨折片段，骨折无移位。Ⅰb型：两骨折片段，骨折有移位。Ⅱa型：三骨折片段，累及大粗隆，因为移位的大粗隆片段而缺乏后外侧支持。Ⅱb型：三骨折片段，累及小粗隆，由于小粗隆或股骨矩骨折缺乏后内侧支持。Ⅲ型：四骨折片段，骨折累及两个粗隆，缺乏内侧和外侧的支持，为Ⅱa型和Ⅱb型的结合临床表现粗隆间骨折症状与股骨颈骨折股囊内骨折相似，局部有疼痛、肿胀和患肢活动丧失，患肢缩短。由于骨折线在关节囊和髂骨韧带附着点的远侧，故远侧骨折段处于90°外旋位确诊:外伤史、上述临床症状和体征、X线治疗非手术治疗牵引疗法适应所有类型的粗隆间骨折。尤其对无移位的稳定性骨折并有较严重内脏疾患不适合手术者优点：控制患肢外旋，对Ⅰa、Ⅰb型稳定性骨折，牵引8周，然后活动关节，用拐下地。缺点：患肢负重须待12周临床骨折愈合坚实之后才可，以防髋内翻的发生手术治疗第一类：钉-板类第二类:髓内固定系统第三类:多枚斯氏针或空心螺丝钉固定护理问题及护理措施术前：P1、疼痛：与骨折有关I1、给予患者正确体位2、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力3、保持病房环境安静，操作时作轻柔4、适度调节病房的光线亮度，避免刺激5、适当应用镇痛药物，并注意观察用药后的效果O1：患者主诉疼痛较前缓解护理问题及护理措施P2、生活自理缺陷：与活动障碍有关Ia、常用物品置病人床旁易取到的地方。b、及时提供便器，协助大小便并做好便后的清洁卫生。c、协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头等。d、指导病人及家属制定并实施切实可行的康复计划。e、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。O2：病人的生活需要得到满足，自理能力逐步恢复护理问题及护理措施P3、有皮肤完整性受损的可能：与体位受限有关I1、予气垫床使用2、保持床单位平整干燥3、协助患者抬臀，防长期受压4、加强巡视，严格交接班5、鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力O3：患者未发生皮肤完整性受损P护理问题及护理措施P4、焦虑：与担心家人及预后有关I①了解患者焦虑的原因,与患者加强沟通给予心理疏导②向患者及家属介绍医院医疗水平和成功案例，并介绍目前患者的病情及预后效果，以消除患者的紧张及担忧③做好家属工作，给予患者亲情支持O4：患者焦虑好转护理问题及护理措施术后：术后6小时内P5、知识缺乏：缺乏术后注意事项I1、告知患者及家属术后：6小时内禁食水，6小时内去枕平卧，头偏一侧。2、给予患者正确的体位，并告知家属正确的体位：平卧，骨盆方正，患肢膝下垫软枕，抬高患肢20-30°，两膝间置软枕，保持患肢外展中立位。3、交待患者身上的各个导管，以及防脱管事项：患者有一根保留导尿管，一个静脉留置针及阵痛泵，一根吸氧管。各个导管我们已给予妥善固定，病人活动或家属掀被时防止牵拉脱落，如果脱落及时通知护士；氧流量以2L/min,家属不能随意调节。CompanyLogo护理问题及护理措施4、心电监护仪是监测患者术后6小时的血压、心率、呼吸、血氧饱和度，家属不能随意调节5、饮食指导。指导患者术后当日6小时后进食清淡、易消化、营养丰富的半流质，从术，后第1日起逐渐进食高热量、高蛋白、高钙、低盐低脂，且容易消化的食物，鼓励多饮水，多食新鲜的水果蔬菜O5患者及患者家属了解了注意事项CompanyLogo护理问题及护理措施P6潜在并发症：下肢深静脉血栓行成I61、观察患肢远端血运、温度、颜色、肿胀程度、感觉及运动情况，发现异常及时告知医生2、告知患者及家属下肢深静脉血栓如何形成，其危害性及预防措施：加强功能锻炼及抗凝药物的使用3、告知功能锻炼的目的、重要性及正确方法，防止下肢深静脉血栓形成。4、遵医嘱用抗凝药物肝素钙，并观察药物疗效及副作用，观察切口是否有出血，皮肤粘膜是否有出血点O6患者目前无下肢深静脉血栓形成CompanyLogoCompanyLogo护理问题及护理措施P7潜在并发症：髋内翻I71、向患者说明保持正确体位的重要性和必要性2、保持患肢外展、中立位、切忌内收3、骨盆方正，必要时给与双下肢牵引4、避免过早离拐，术后12周X线片检查骨折已坚固愈合方可弃拐负重行走O7患者目前未出现髋内翻护理问题及护理措施P8体温过高I81、加强体温的监测2、报告医生，予遵医嘱处理3、嘱患者多饮水，予温水擦浴4、及时更换汗湿衣服，注意保暖防受凉5、告知患者术后吸收热的相关知识O8患者体温下降CompanyLogo护理问题及护理措施术后6小时后P9疼痛I91、给予患者正确体位2、心理疏导，指导放松的技巧分散注意力3、保持病房环境安静，操作时作轻柔4、适度调节病房的光线亮度，避免刺激5、适当应用镇痛药物如凯酚O9患者主诉疼痛较前缓解CompanyLogo护理问题及护理措施术后第一天P10潜在并发症：肺部感染I101、指导患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法2、协助患者翻身叩背3、鼓励患者手拉吊环锻炼以增加肺活量4、遵医嘱给予雾化吸入O10患者目前未出现肺部感染CompanyLogo护理问题及护理措施术后第二天P11潜在并发症：泌尿系统感染I111、告知患者预防泌尿系统感染的重要性2、鼓励患者多饮水，每日饮水至少1500ml3、予尿道口擦洗每日2次O11患者尿管拔除，未出现泌尿系统感染CompanyLogo护理问题及护理措施P12便秘：与长期卧床有关I121、指导并协助患者使用床上便器2、给予开塞露外用3、协助患者行腹部按摩4、指导患者多食蔬菜水果保持大便通畅O12患者排便恢复正常CompanyLogo股骨粗隆间骨折术后功能锻炼初期：术后1~2周，以患肢的肌肉舒缩活动为主，目的是促进患肢血液循环，减轻肿胀，防止关节僵硬，利于骨痂生长。功能锻炼应循序渐进，以不感到疲劳和疼痛为主。手术当日6小时后，指导患者进行主动或被动的足趾屈伸运动。术后第1-2天开始指导患者进行患肢足部的跖屈、背伸运动及踝关节的踝泵运动，每日3到4次,每次5到20分钟，一天约完成500个；指导患肢股四头肌的等长舒缩