股骨近端骨折

股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折2005.6.14•粗隆间骨折和股骨颈骨折•占美国住院总人数的30％•每年的预计医疗费用约为80亿美元。髋关节正面背面•股骨近端骨折较为常见•流行病学调查发现，近几十年里，随着人类平均寿命的增加，股骨近端骨折的发病率呈明显上升趋势•男女比例1∶3•致残率和死亡率高•大约15％—20％的病人在骨折后一年内死亡•一年后病人的死亡率恢复至同年龄组的相同水平•大多数股骨近端骨折发生在老年人中，仅由中等或较小创伤所致•年轻人中这类骨折的发生多由高能创伤预后•截然不同粗隆间骨折•粗隆间骨折受累范围较大•大多为松质骨，骨折两端血运丰富•复位满意、固定适当，一般均能愈合且很少有晚期并发症。股骨颈骨折•股骨颈骨折属关节囊内骨折•受累部分松质骨较少，骨膜薄甚至没有•远端血运丰富，但近端血运受损甚至没有血运•骨折后易发生股骨头缺血性坏死和晚期的股骨头退行性变•骨折不愈合•诊断不能仅依靠X线，漏诊•老年人主诉膝关节疼痛•CT，MRI手术时机•手术时机与死亡率的关系尚有争议•大多数老年病人常有多种内科疾病，术前经12—24小时的内科检查和治疗是必要的•不能耐受过长时间的耽搁•Zuckennan等发现推迟固定超过3天，术后一年内死亡率增加一倍•一般建议对患肢采用5磅(2．3kg)左右的皮牵引•有些研究表明股骨颈骨折牵引可减少股骨头的血运•尽早手术固定骨折•股骨颈骨折应急诊手术股骨粗隆间骨折•美国每年大约发生200000例以上粗隆间骨折•死亡率为15％-20％•大多数发生于70岁以上的病人骨折分型•BoydandGriffin(1949)•Evans•AOBoydandGriffinEvansAO治疗•非手术治疗•手术治疗非手术治疗•非手术治疗基本已放弃使用•20世纪60年代，Homw比报告粗隆骨折采用牵引治疗死亡率达34．6％，而采用手术内固定治疗死亡率仅为17．5％•粗隆间骨折的坚固内固定和病人的早期活动被认为是标准的治疗方法•内固定治疗后的内科并发症比非手术治疗少且轻•极少的例外是病人一般状况太差，难以耐受麻醉和手术打击，不能接受手术治疗手术治疗•目的：达到骨折端坚固和稳定的固定•病人的全身情况一旦得到控制，就应进行内固定•闭合复位：注意内，后侧骨皮质的接触•切开复位：闭合复位难以复位时•固定物–髓内：重建髓内针（Recon），PFN，伽玛钉等–髓外：DHS，DCS，角钢板等•人工关节置换术后处理•术后第一天：助步器内或扶拐行走•骨折愈合：3-5个月股骨颈骨折•股骨颈骨折对骨科医师一直是一个巨大的挑战–骨折不愈合–股骨头缺血性坏死•随着人均寿命的逐年增长，社会越来越老龄化，大量股骨颈骨折及其后遗症病人需要住院和家庭护理骨折分型•骨折部位•pauwels•Garden•AO基底型Xray经颈型头下型•backBack•GardenⅠ型：骨折为不完全性的嵌插骨折，股骨头斜向后外侧•GardenⅡ型：完全的无移位骨折•GardenⅢ型：为完全骨折并有部分移位，可通过股骨头内骨小梁方向作出判断，但两骨折块尚保持相互间的接触•GardenⅣ型：骨折块完全移位，股骨头骨小梁与髋臼骨小梁重新对线•Garden的分型系统应用最为广泛•应用中使观察者之间无明显的差别是困难的•Frandsen等的研究中，8个观察者能对100例股骨颈骨折的Garden分型达成完全一致意见的仅占病例的22％•有移位的和无移位的骨折之间的区别非常一致backAO股骨颈骨折的治疗急诊手术！！！•Marsie统计–12小时内手术，头坏死率25%–13-24小时，30%–24-48小时，40%术前牵引？•术前牵引价值不大•中立位，轻度内旋位有利于改善血运治疗•复位，内固定：空心钉–解剖复位–骨折端获得加压–坚强内固定•人工关节置换复位的评价：Garden指数预后•内固定失效•感染•股骨头缺血坏死股骨头的血运股骨头缺血坏死的分期（宾西法尼亚大学系统）•0期：影像学正常•Ⅰ期：MRI或骨扫描异常•Ⅱ期：股骨头出现透亮区，硬化区•Ⅲ期：软骨下塌陷（新月征）•Ⅳ期：股骨头变扁平•Ⅴ期：关节间隙变窄和/或髋臼病变•Ⅵ期：进行性退行性变静脉血栓栓塞（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）与肺栓塞（PE）深静脉血栓形成与肺栓塞•发病率高•易漏诊及误诊•肺栓塞不经治疗死亡率高•肺栓塞诊断明确并经过积极治疗者死亡率明显下降，可降至2-8%•DVT:–尸检：1961年，Sevitt通过尸检报道创伤病人深静脉血栓形成的发病率为65%–下肢静脉造影：1994年，Geerts通过下肢静脉造影，报道创伤病人深静脉血栓形成的发病率为48.7%•1996年，Dhillon报道，深静脉血栓形成的发病率–股骨干骨折术后（50%）–全髋关节置换术后（64.3%）–全膝关节置换术后（76.5%）诊断B超•B超对于诊断深静脉血栓形成的敏感度低，特异度高•Agnelli报道敏感度和特异度分别为57%，99%。静脉造影是诊断深静脉血栓形成的金标准•局限性–作为有创检查，有并发症，5%的过敏反应，1-2%的血栓性静脉炎的发生–费用较高–需要一定的设备和技术条件VTE的诊断是困难而昂贵的D-Dimer在深静脉血栓形成和肺动脉栓塞中的应用价值•1971年Wilson等首先应用纤维蛋白降解产物用于诊断肺动脉栓塞D-Dimer(D-二聚体)•纤维蛋白降解产物•分子量约62000D•在体内半衰期＞3h•主要经肾脏排泄•纤维蛋白溶解的标志•可定量检测多数学者认为：•VTE病人的D-Dimer水平明显高过非VTE病人•D-Dimer正常可除外VTE•D-Dimer升高不足以诊断VTE预防尤为关键•功能锻炼•足底泵•抗凝药物