胰腺炎的病情观察

胰腺炎的病情观察及护理主讲人：柏发梅二0一四年四月二十三日胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。是常见的急腹症之一，多见于青壮年，女性高于男性（约2:1）。其发病仅次于急性阑尾炎、肠梗阻、急性胆囊炎、胆石症。临床上出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等症状。化验血和尿中淀粉酶含量升高等。病因和发病机理在正常情况下，胰液在其腺体组织中含有无活性的胰酶原。胰液沿胰腺管道不断地经胆总管奥狄氏括约肌流入十二指肠，由于十二指肠内有胆汁存在，加上十二指肠壁黏膜分泌一种肠激酶，在二者的作用下，胰酶原开始转变成活性很强的消化酶。从而引起胰腺炎。（1）胆道系统疾病以胆管结石最为常见。结石阻塞，胆汁会反流入胰管并进入胰腺组织，对胰腺产生毒害作用，引起胰腺炎。胆道感染时，细菌可释放出激酶将胰酶激活，同样可变成能损害和溶解胰腺组织的活性物质。这些物质将胰液中所含的胰酶原转化成胰蛋白酶，此酶消化活性强，渗透入胰腺组织引起自身消化，亦可引起胰腺炎。此外，胆管蛔虫，奥狄氏括约肌水肿、痉挛，纤维狭窄，畸形，肿瘤等均可造成胆总管下端及胰管梗阻，胆汁通过共同通道反流入胰管，激活胰酶原，从而引起胰腺炎。（2）酗酒和暴饮暴食长期酗酒可刺激胰液内蛋白含量增加，形成蛋白“栓子”阻塞胰管;同时，酒精可刺激十二指肠黏膜使乳头发生水肿，妨碍胰液排出。酗酒的人由于慢性酒精中毒和营养不良而致肝﹑胰等器官受到损害，抗感染的能力下降。在此基础上，可因一次酗酒而致急性胰腺炎。暴饮暴食使得胰液分泌旺盛，导致胃肠功能紊乱，使肠道的正常活动及排空发生障碍，阻碍胆汁和胰液的正常引流，引起胰管引流不畅，造成胰液在胰胆管系统的压力增高，可以引起胰腺炎。（3）手术与损伤胃、胆道等腹腔手术挤压到胰腺，或造成胰胆管压力过高。（4）感染很多传染病可并发急性胰腺炎，症状多不明显。如蛔虫进入胆管或胰管，可带入细菌，能使胰酶激活引起胰腺炎症。（5）高脂血症及高钙血症家族性高脂血症患者合并胰腺炎的机会比正常人明显升高。高脂血症，脂肪栓塞胰腺血管造成局部缺血，毛细血管扩张，损害血管壁，导致胰液排泄困难；引起胰腺炎。（6）其他疾病动脉粥样硬化及结节性动脉周围炎，均可致动脉管腔狭窄，胰腺供血不足。十二指肠病波及胰腺时，可使胰腺腺泡破坏释放并激活胰酶引起胰腺炎。胰管阻塞，胰管结石、狭窄、肿瘤等可引起胰液分泌旺盛，胰管内压增高，胰管小分支和胰腺腺泡破裂，胰液与消化酶渗入间质，引起急性胰腺炎。肾上腺皮质功能亢进时，皮质素可增加胰腺的分泌量及黏稠度，导致胰液排泄障碍，压力增高引起胰腺炎。（7）营养障碍低蛋白饮食可导致慢性胰腺炎，多见于东南亚、非洲及拉丁美洲各国（8）遗传因素遗传性胰腺炎较少见，属染色体显性遗传。精神、遗传、过敏和变态反应、糖尿病昏迷和尿毒症时也是引起急性胰腺炎的因素。二、临床分类1.急性胰腺炎是胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的急性炎症，主要表现为胰腺呈水肿、出血及坏死。2.慢性胰腺炎由于急性胰腺炎反复发作造成的一种胰腺慢性进行性破坏的疾病。三、高危人群1.暴饮暴食者酗酒、暴饮暴食、过食油腻致使胰腺外分泌旺盛，容易导致胰腺炎。2.有胆道系统疾病者胆道系统疾病易激活胰酶原，从而引起胰腺炎。3.患有高脂血症及高钙血症者高脂血症及高钙血症导致胰液排泄困难，易引起胰腺炎。4.有家族遗传史的人有家族遗传史的人患急性胰腺炎的机会比正常人明显升高。5.情绪不舒者情志不舒，致使肝郁气滞，易患胰腺炎。四、临床表现1、急性胰腺炎发作前多有暴饮暴食或胆道疾病史。急性胰腺炎可分为水肿和出血坏死型。出血坏死型较少见，但病情严重，死亡率高。（1）休克患者常出现休克症状如苍白、冷汗、脉细、血压下降等，引起休克的原因可有多种，如由于胰液外溢，刺激腹膜引起剧烈疼痛；胰腺组织及腹腔内出血；组织坏死，蛋白质分解引起的机体中毒等。休克严重者抢救不及时可以致死。（2）腹痛多数为突然发病，腹痛常位于中上腹部，有时向腰背部呈束带状放射，弯腰或前倾坐位可减轻；常突然发作于大量饮酒或饱餐后，程度不一，轻者为钝痛，重者多呈持续性绞痛。若为水肿胰腺炎，腹痛多为持续性伴有阵发加重，采用针刺或注入解痉药物而能使腹痛缓解;若为出血性胰腺炎，则腹痛十分剧烈，常伴有休克，采用一般的止痛方法难以止痛。（3）恶心、呕吐多数患者起病即呕吐胃内容物，甚至呕吐胆汁，吐后腹痛并不缓解。呕吐的频度亦与病变的严重程度相一致。水肿性胰腺炎中，不仅有恶心，还常呕吐1～3次不等;在出血性胰腺炎时，则呕吐剧烈或为持续性频频干呕（4）发热多数急性胰腺炎患者出现中度发热，一般持续3～5天。发热程度与病变严重程度多一致。水肿型胰腺炎，可不发热或仅有轻度发热;出血坏死型胰腺炎则可出现高热，若发热不退，则可能有并发症出现，如胰腺脓肿等。（5）水、电解质及酸碱失衡患者有不同程度的脱水，频繁呕吐者可发生代谢性碱中毒，重症胰腺炎常伴有代谢性酸中毒、低钙血症、血糖升高、低血钾、低血镁。2、慢性胰腺炎（1）腹痛90%的患者存在程度不同的腹痛，多位于上腹部，弥散，可放射至背部、两肋，坐起或前倾有所缓解。平卧位或直立时腹痛加重。疼痛间隔数月或数年发作一次，为持续性疼痛。疼痛严重时伴恶心、呕吐。（2）胰腺功能不全患者有不同程度的消化不良症状如腹胀、纳差、厌油、消瘦等；半数患者因为内分泌功能障碍发生糖尿病。（3）体征轻度慢性胰腺炎很少有阳性体征，部分病例有上腹轻度压痛；慢性胰腺炎可有营养不良的表现；若急性发作，则可出现中至重度的上腹部压痛。五、诊断标准①具有典型的临床表现，如上腹痛或恶心呕吐，伴有上腹部压痛或腹膜刺激征。②血清、尿液或腹腔穿刺液有胰酶含量增加;③图像检查(超声、CT)显示有胰腺炎症病变。六、治疗（一）急性胰腺炎1.一般治疗急性胰腺炎的初期，轻型胰腺炎及尚无感染者均应采用非手术治疗。非手术疗法包括：防治休克，改善微循环、解痉、止痛，抑制胰酶分泌，抗感染，营养支持，预防并发症的发生等。（1）防治休克，改善微循环监测CVP和尿量，通过中心静脉压的高低，和尿量、比重的变化进行静脉输液以补充液体、电解质和热量。维持循环稳定和水电解质平衡。检测血生化了解电解质变化，以及血气所测得的酸碱结果补充钾、钙离子和纠正酸碱失衡。（2）解痉止痛诊断明确者，发病早期可对症给予止痛药。但宜同时给解痉药。禁用吗啡，以免引起奥狄氏括约肌痉挛。（3）抑制胰腺胰酶分泌A、控制饮食和胃肠减压胰腺炎病人需严格禁饮食，以减少或抑制胰液分泌。病情重或腹胀明显者，应行胃肠减压，可抽出胃液，减少胃酸刺激十二指肠产生促胰液素、胆囊收缩素等，使胰液分泌减少，并可防治麻痹性肠梗阻。通过禁食、胃肠减压可减少胰液分泌，使消化道休息，代偿机体分解代谢。减轻腹胀和胃潴留。B、药物抑制胰腺液分泌：H2受体阻断剂：如甲氰咪胍、雷尼替丁、潘托拉唑、法莫替丁等。奥曲肽治疗：奥曲肽有效抑制胃酸、胰酸的分泌，对胰腺实质细胞膜有直接保护作用。通常与H2受体阻断剂合用效果更好。通过抑制胰腺液分泌减轻疼痛。用量：剂量0.2mg，用法：皮下注射，轻型病人每12小时一次，重型病人8小时一次。静脉注射，一日两次。连续2周，疼痛缓解率为65%。（4）营养支持禁食期间应予输液、补充热量、营养支持。维持水电解质平衡，纠正低血钙、低镁、酸中毒和高血糖等。必要时可给予全胃肠外营养（TPN）。除高脂血症病人外，可应用脂肪乳剂作为热源。当腹痛、压痛和肠梗阻症状减轻后可恢复饮食。饮食易少油、无刺激、易消化饮食，饮食中应控制脂肪和淀粉的摄入量，富含维生素的清淡食物为主。（5）抗生素的应用由于胰腺水肿出血坏死、组织蛋白分解产物常是细菌繁殖的良好培养基，故在重型病例中尤应尽早合理的使用一定量的抗生素，可起到预防继发感染及防止并发症等作用。一般常用青霉素类、头孢类药物等，为控制厌氧菌感染，可同时使用甲硝唑。（二）慢性胰腺炎慢性胰腺炎应予以病因治疗，如治疗胆源性疾病，戒酒；饮食疗法，少量多餐、高蛋白、高维生素、低脂饮食；补充胰酶；控制糖尿病。营养支持疗法。七、胰腺炎病人护理问题1.疼痛：腹痛与急性胰腺炎所致的胰腺组织水肿有关。2.体温过高：与胰腺的炎症过程有关。3.有体液不足的危险：与禁食、呕吐、胰腺的急性出血有关。4.恐惧：与剧烈腹痛有关。5.特定知识缺乏：缺乏预防疾病再复发的知识。6.潜在并发症：休克、急性腹膜炎、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征。八、病情观察及护理（一）治疗期间的病情观察及护理1.禁食水和胃肠减压患者入院后均行持续胃肠减压，以解除胃肠内积气和积液，减少胃酸进入十二指肠，阻断胰酶的合成，以减轻胰腺病变，行胃肠减压向患者介绍禁食和胃肠减压的目的、方法和意义,让患者理解,以较好的心理状态配合。密切观察引出液的性状、颜色及量并准确记录。在护理过程中要加强巡视,要妥善固定胃管,避免扭曲、脱出,经常检查负压器有无漏气,胃内容物有无堵塞减压管,定时用少量温开水冲洗胃管,及时倾倒负压器吸出液,每日更换负压器1次,每周更换胃管1次。因此在治疗本病过程中禁食和胃肠减压是相当重要的治疗手段。急性胰腺炎病人禁食时间长,要及时有效地改善全身微循环补充足够的热量及合理的营养供给,防止胰腺炎重型化，并尽早给予营养支持疗法。2.观察腹部体征变化及呕吐状况动态了解有无腹肌紧张、压痛程度、部位及范围、持续的时间和性质。如腹痛进行性加重，高热,有反跳痛阳性，黄疸加重、持续性呕吐和明显腹胀，均提示病情恶化，应立即报告医生。疼痛护理：(1)思维缓解：安慰患者,让患者了解腹痛是本病的一种症状,讲述腹部疼痛知识与过程,教会患者放松技巧,如听音乐等使脑皮质兴奋灶转移以缓解疼痛;与人交谈等方式分散注意力,使病人心中有数，治疗后会逐渐缓解。(2)药物疗法：遵医嘱合理应用解痉剂、抗胆碱类药物，如654-2，阿托品0.5mg，每6～8h肌肉注射。对剧烈腹痛的病人，如病情需要可给予度冷丁50～100mg，每6～8h肌肉注射。对于诊断不明的急腹症，禁止盲目使用度冷丁等止痛药物。(3)体位变化：可取屈膝侧卧位。剧痛而辗转不安者要防止坠床。3.观察生命体征和尿量的变化病情较重患者宜住入监护室，使用心电监护仪定时监测血压、体温、心率、血氧饱和度变化。观察病情进展，如出现皮肤湿冷、血压偏低，精神萎靡不振，应立即报告医师,协助抢救。在抢救时迅速建立静脉通道,快速补充血容量,加强营养支持，维持水电解质平衡及补充热量，使患者转危为安，注意观察尿量与尿比重，鉴别肾功能及时发现肾衰。休克是急性胰腺炎常见的致死原因，往往也是突发性的。在输液中严格执行无菌操作，并注意控制输液速度，注意心肺肾功能，每次输液完毕后给患者热敷，以防血管硬化和脉管炎，确保各项治疗及时有效。4.绝对卧床休息急性胰腺炎病人在禁食期间,机体处于高分解代谢状态,免疫力低下，对生活不能自理的病人，协助床上大小便和家属配合帮病人每2h翻身1次，按摩骨突部，大小便后用清水清洁皮肤，保持床单的整洁，动作轻巧，以防褥疮发生。5.观察资料变化白细胞计数、血尿淀粉酶、电解质，超声检查及血气变化，特别注意CT检查性胰腺炎的严重程度以及邻近器官是否累及，可提供详细资料。(1)注意观察有无手足抽搐，定时测定血钙。(2)注意观察有无出血现象，监测凝血功能的改变。(3)生化值得监测，包括电解质，酸碱平衡和肝功能。(4)密切观察呼吸，多次进行血气分析，及早发现呼吸衰竭。（二）药物治疗的观察和护理1.胰酶抑制剂的应用胰腺炎病人禁食时间长，输液量大，每日输液总量达2500—3000ml，外周静脉建立至少两路静脉通路,一路用来抗休克、扩容、抗炎和静脉高营养等;一路为输注胰酶抑制剂（奥曲肽）能有效抑制胰腺内、外分泌,松弛奥狄括约肌,抑制和减少胃酸及胰液分泌，降低胰管压力,使胰液排出通畅。护士用药期间注意观察药物不良反应：奥曲肽皮下注射时注意局部反应，局部疼痛，注射部位针刺或烧灼感伴红肿。注意观察胃肠道反应：食欲不振、恶心、呕吐、痉挛性腹痛、腹胀、稀便、腹泻等。2.抗生素的应用对病情重和胆源性胰腺炎发病早期及可应用抗生素，目的是预防性用药和防止肠道细菌移位感染，对后期感染治疗有利，抗生素治疗，根据病情可酌情选奥硝唑、头孢类