脊髓损伤病人的疑难病例讨论新

脊髓损伤病人的疑难病例讨论康复科•讨论时间：2017.8.25•讨论科室：康复科•讨论地点：医生办公室•主持人：贾冬萍•记录人：沈敏•责任护士：周文娟•参加人员：护理部、各科室护士长及护理骨干目录一、病情介绍二、症候/症状及施护三、护理效果评价四、现场查看患者五、护理难点六、解决及讨论七、总结及评讲一、病情介绍•陈道清，男，67岁•主诉：四肢活动不利1月余•现病史：患者于2017年06月23日因车祸致头颈部等多处外伤，当时患者意识清楚，四肢不能活动，送往黄冈市中心医院行颈部MRI示：C3-6颈髓损伤，C6棘突骨折，于2017.06.27在全麻下行“颈椎后路单开门椎管减压术”，术后行抗感染、脱水、营养神经及对症治疗，症状明显好转，仍遗留四肢活动不利等症，今为求进一步康复治疗，遂来我院就诊，门诊以“颈髓损伤”收入我科。起病来，患者神清，精神欠佳，四肢活动不利，饮食睡眠一般，大、小便不能控制。•既往史：2017.06.23在全麻下行“颈椎后路单开门椎管减压术”；2017.06.23车祸外伤；否认心脏病、高血压、糖尿史，否认乙肝、结核等传染病病史，否认输血病史；否认药物食物过敏史。查体：T:39.4专科检查：右上肢肩外展、屈肘、伸腕、伸肘肌力4级，左上肢肩外展、屈肘、伸腕、伸肘肌力3级，双侧屈指肌群、手内在肌肌力0级，双上肢感觉减退。自第4肋以下水平浅感觉减退。右下肢肌力3-级，左下肢肌力1+级。球海绵体反射（+），肛门括约肌收缩力弱，霍夫曼征阳性。阳性指标：2017.06.23黄冈市中心医院颈部MRI示：C3-6颈髓损伤，C6棘突骨折。实验室检查•4/8急查血常规示：白细胞11.4x10^9/L，血红蛋白99g/L尿常规示：白细胞3+，尿糖+-，蛋质+-，尿胆原1+。•5/8心电图示：窦性心动过缓，•肝功能示：总蛋白47.1g/L，白蛋白28.4g/L，球蛋白18.70g/L；•电解质示：血钾3.16mmol/L；CRP97.5mg/L；总胆固醇2.56mmol/L，高密度脂蛋白0.6mmol/L•8/8胸部CT示：考虑慢支、肺气肿并双肺肺大泡形成；双下肺少许渗出性改变；双侧胸腔少量积液；主动脉硬化；心包膜稍增厚等。诊断中医诊断：痿病瘀血阻络证西医诊断：C3-6颈髓损伤高位截瘫C6棘突骨折泌尿系感染血脂代谢异常窦性心动过缓西医治疗•1.绝对卧床休息，给予颈部制动•2.一级护理，密切观察生命体征，告病重。•2.予以头孢他啶阿米卡星抗炎、奥美护胃治疗•3.防褥护理每天三次•4.膀胱冲洗每天两次，尿道口护理每天两次，以预防尿路感染中医治疗•1.予普通针刺治疗每日一次，取穴内关、人中、三阴交、肩髃、曲池、外关、合谷、手三里以疏通上肢经络；取穴膝眼、阳陵泉、阴陵泉、委中、太冲、解溪疏通下肢经络。•2.予偏瘫肢体综合训练每日一次、电子生物反馈每日一次以促进患肢康复。•3.予以艾灸治疗每日一次，取穴：膝眼、三阴交、足三里，以温经活络。中医辨证•根据望、闻、问、切四诊资料，结合临床症状、体征，属祖国痿病范畴，病机为瘀血阻滞筋脉，以致气血不能调畅，气血留滞经络，不能营养四肢，故四肢活动不利；舌暗红，苔薄白，脉弦均为瘀血阻络之象。•二、症状/症候施护症状/症候•1.泌尿系感染与长期留置尿管有关•2.压疮与长期卧床有关•3.肢体活动不利与颈髓损伤有关•4.自理能力缺陷与颈髓损伤有关•5.大小便失禁与肛门括约肌松弛有关•6.焦虑与担心疾病的预后有关•潜在并发症：•7.肺炎与肺部病变有关•8.坠床与长期卧床有关•9.尿管滑脱与长期留置尿管引起尿道松弛有关•10.肢体废用综合征与长期卧床有关•11.深静脉血栓与长期卧床有关症状/症候施护（一）•泌尿系感染与长期留置尿管有关•1.给予头孢他定、阿米卡星静滴消炎，膀胱冲洗每日两次，尿道口护理每日两次，定期更换尿管、尿袋,导尿管定时开放。•2.各项操作前后严格遵守无菌技术。•3.指导患者多饮水，每日2000-2500ml，以冲洗尿道。•4.指导患者家属每日做好患者的皮肤清洁工作，勤洗手，每次便后清洁会阴及肛门皮肤。症状/症候施护（二）•压疮与长期卧床有关•1.予以防褥护理每天三次。•2.做好基础护理工作，保持床单位清洁干燥，避免局部潮湿。•3.勤翻身扣背，每日4-6次，每次1-2分钟，力度适宜，避免骶尾部受压，预防压疮的发生。•3.在右手大鱼际处喷取适量1%当归红花液，于受压部位或骨突处中心向外旋转按摩，力量由轻到重，再由重到轻。•4.使用气垫床。症状/症候施护(三)肢体活动不利与颈髓损伤有关•1.观察肌力、肌张力、关节活动度。•2.指导患者家属协助患者进行主动训练，以防止肌肉挛缩、关节畸形。•3.予普通针刺治疗每日一次，其中取穴内关、人中、三阴交、肩髃、曲池、外关、合谷、手三里以疏通上肢经络；取穴膝眼、阳陵泉、阴陵泉、委中、太冲、解溪疏通下肢经络。•4.予偏瘫肢体综合训练每日一次、电子生物反馈每日一次以促进患肢康复。•5.指导良姿位摆放，防止关节脱位、血供不足等。•6.指导患者行功能锻炼。浙江省人民医院康复医学科17肌力检查法级别名称标准相当于正常肌力%n0零0（zero）测不到肌肉收缩0n1微T（trace仅有轻微收缩，不能使相应关节活动10n2差P(poor)减重情况下可使相应关节全范围活动，25n3尚可F（fair）抗重力，使相应关节全范围活动，50n但不能抗阻力n4良好G（good）抗重力及抗一定阻力75n5正常N（normal）抗重力及抗充分阻力10018肌张力评定•改良Ashworth评定标准••分级评定标准•0肌张力不增加，被动活动肢体在整个ROM范围内均无阻力•1肌张力稍增加，被动活动肢体到终末端时有轻微阻力•1+起始50%ROM有轻微“卡住”感，终末50%ROM有轻微阻力•2肌张力轻度增加，被动活动大部分ROM均有阻力，但仍可活动•3肌张力中度增加，被动活动在整个ROM内均有阻力，活动比较•困难•4肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困•良姿位摆放•功能锻炼防止肩关节僵硬：平卧于床上，两手相握，肘部保持伸直，以健侧手牵拉患侧肢体向上伸展，越过头顶，直至双手能触及床面。保持患臂水平外展：患者平卧，两手相握，向上举过头顶，然后由助手抓住患臂，保持伸直并慢慢水平移动，直至手臂平置于床面上，掌心向上，患肢与身体成90°；再将其大拇指拉直、外展，并将其余患指伸展。在锻炼时，患者背部垫枕头，可增强锻炼的效果，同时还可以使胸椎保持伸直。症状/症候施护(四)自理能力缺陷与颈髓损伤有关1.保持颈部制动，正确佩戴颈托固定，以保持颈椎稳定，翻身时行轴线翻身。2.在洗脸、刷牙、饮水时避免颈部过伸过屈活动。3.每日进行肢体按摩，防止废用综合征的发生。4.24小时专人陪护。5.做好生活护理，满足生活所需，协助患者刷牙、洗脸、刮胡、理发、如厕等。症状/症候施护（五）•大小便失禁与肛门括约肌松弛有关•1.指导家属协助便后及时清洗，保持床单位、皮肤清洁干燥，避免局部潮湿。•2.指导勤翻身扣背，每日4-6次，每次1.2分钟，力度适宜，避免骶尾部受压，预防压疮的发生。•3.指导家属协助右手大鱼际处喷取适量1%当归红花液，于受压部位或骨突处中心向外旋转按摩，力量由轻到重，再由重到轻。•4.行留置导尿术。•5.予以艾灸治疗每日一次，取穴：膝眼、三阴交、足三里，以温经活络。•6.指导患者进行夹臀、提睾等动作以训练膀胱功能。症状/症候施护（六）•焦虑与担心疾病的预后有关1.耐心倾听病人述说，与患者沟通交流，开导劝慰，避免焦虑导致气机运行阻滞，脉络不通2.保持良好的情志，使脏腑气血功能旺盛，促使疾病痊愈3.向患者及家属介绍同种疾病治疗成功病例，缓解其焦虑情绪症状/症候施护（七）•潜在并发症：肺炎与肺部病变有关•1.每天进行2-3次以上的呼吸和排痰训练，勤翻身扣背，指导有效排痰，训练缩唇呼吸。•2.病室内定时开窗通风，保持一定的温湿度，每日行空气消毒。•3.指导多饮温开水•4.必要时遵医嘱使用药物•有效咳嗽的方法.docx症状/症候施护（八）•潜在并发症：坠床与肢体活动不利有关•1.做好安全宣教，教会患者家属正确使用床栏，保持拉起状态。•2.勤巡视病房，帮助得力。•3.24小时陪护。•4.滑轮处于刹车状态。症状/症候施护（九）•潜在并发症：尿管滑脱与长期留置尿管尿道松弛有关•1.妥善固定管道。•2.在患者翻身时注意不要牵脱尿管。•3.训练患者膀胱功能，将尿管处于夹闭状态，每2小时开放一次，教会患者学会夹臀等动作。•4.定期更换尿管。•5.每班交接尿管置入长度。症状/症候施护（十）•潜在并发症：肢体废用综合征与长期卧床有关1.按摩肌肉改善肌肉韧带营养，用手指或手掌进行轻柔按摩患者肢体的远端和近端。运动时禁忌过度牵伸松弛的肌肉。2.指导患者独立完成翻身，穿脱衣裤。3.鼓励病人进行四肢主动活动，如上肢外展、两手捏橡皮球，健肢帮患肢活动等。4.进行患肢的被动运动。髋关节练习伸直外展活动，防止发生屈曲、内收、内旋畸形，膝关节练习伸屈活动，防止膝关节强直，踝关节练习背屈活动，防止发生足下垂。5.配合中医康复技术，如：电针疗法、生物反馈、偏瘫肢体综合训练等进行康复锻炼。症状/症候施护（十一）•潜在并发症：深静脉血栓与长期卧床有关1.戒烟，控制原发病2.偏瘫患者避免患侧输液3.避免在同一静脉进行多次穿刺，推广普及留置导管针4.刺部位如出现炎症反应应立即重新建立静脉通道5.尽量减少扎止血带的时间6.抬高下肢，促进静脉血液回流，尽量避免膝下垫枕，过度屈曲，影响静脉回流，鼓励病人深呼吸及咳嗽7.指导患者在床上做屈伸运动，教会家属每日按摩下肢腿部比目鱼肌和腓肠肌。三、护理效果评价•1.泌尿系感染得到有效控制•2.患者皮肤完整•3.自理能力有所提高•4.患者情绪平稳•5.无肺炎、深静脉血栓、肢体废用综合征、管道滑脱等并发症的发生四、现场查看患者与患者沟通，取得患者的配合针对患者症候/症状询问患者目前的情况运用四诊（望、闻、问、切）五、护理难点•1.患者已有肺部病变，如何预防肺部感染？•2.如何帮助患者恢复肛门括约肌功能？•3.如何帮助患者恢复自主排尿？六、解决措施•1.患者已有肺部病变，如何预防肺部感染？•保持病室内空气清新，温湿度适宜，每日进行空气消毒•每日饮水1500ml以上，指导患者有效咳嗽，每日行翻身扣背，促进痰液排出。•教会患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸。2.如何帮助患者恢复肛门括约肌功能？•答：芒硝敷脐•指导患者进行深呼吸•指导患者便秘时避免用力排便，尽量使用开塞露•指导患者做提肛运动，能改善局部血液循环，改善肛门括约肌功能，预防肛门松弛。在提肛运动中，肌肉的间歇性收缩起到“泵”的作用，改善盆腔的血液循环，环节肛门括约肌，增强其收缩能力。采取仰卧位，全身尽量放松，双手重叠于小腹做腹式深呼吸。吸气时腹部鼓起，呼气时，腹部凹陷，夹腿提肛，仰卧，双腿交叉，臀部及大腿用力夹紧，肛门逐渐用力上提，持续5秒钟左右，还原，可逐渐延长提肛的时间。浙江省人民医院康复医学科343.如何帮助患者恢复自主排尿？答：水出入量控制训练定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。安全生理容量400ml，每次饮水量以450~500ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400ml左右。每日总尿量1400ml左右。饮水和排尿的间隔一般在1~3h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。3.如何帮助患者恢复自主排尿？答：间歇性导尿每天的饮水量：上午8∶00400ml下午14∶00200ml10∶00200ml16∶00200ml12∶00400ml18∶00400ml(每天晚上8点至次日晨6点不饮水)按照上述饮水量，患者每天的排尿量一般在1400ml左右。因此，可以保证按照每天4次间歇导尿，每次导尿的尿量可以控制在300～400ml左右。363.如何帮助患者恢复自主排尿？答：排尿反射训练发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措