恶性梗阻性黄疸介入治疗及护理

恶性梗阻性黄疸介入治疗及护理概述•梗阻性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变•主要表现为全身皮肤和巩膜黄染，血胆红素明显升高（以直接胆红素升高为主）概述•多伴有全身其他症状，如皮肤瘙痒、大便呈白陶土色、尿黄等。•合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛甚至休克症状•同时由于胆汁不能进入十二指肠执行消化功能，患者食欲减退、进行性消瘦、衰竭，生活质量十分低下。概述•任何原因使胆管阻塞就会产生梗阻性黄疸•良性病变和恶性病变均可引起•良性病变常见于胆管结石、胆管狭窄•恶性病因常见于胆管癌、胰腺癌、壶腹癌、肝门区转移肿瘤或淋巴结等各种恶性肿瘤梗阻性黄疸的良性病因•胆管结石或胆囊结石阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠•慢性胰腺炎病人形成胰头部假性囊肿，从外而内压迫胆管•胆管因发炎或手术后造成之狭窄•其他：如罕见的胆道出血，血块堵塞了胆管，造成黄疸；胆道的寄生虫等梗阻性黄疸的恶性病因•胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌）•胰头癌•华特壶腹癌—即十二指肠乳头癌•肝门区肝癌压迫胆管造成的梗阻性黄疸•癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管堵塞胆囊、肝内、外胆管解剖图胆囊肝外胆管解剖图•胆道是将胆汁输送至十二指肠的管道。•胆汁排泄途径：肝细胞→肝内胆管→肝左右管→肝总管→胆囊→胆总管→十二指肠大乳头→十二指肠腔•胆囊治疗•恶性梗阻性黄疸的治疗可分为病因治疗和对症治疗两部分•病因治疗即针对肿瘤进行治疗，对症治疗主要指采取各种方法解除黄疸经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）•由恶性肿瘤引起的胆道梗阻，最有效的治疗手段是外科肿瘤切除加胆肠吻合术，但部分梗阻性黄疸患者，往往全身情况较差，肝功能明显异常，不能手术治疗。经皮经肝胆道穿刺引流术（percutaneoustranshepaticcholangiographyanddrainage,PTCD）是解除恶性梗阻性黄疸的一种姑息性介入治疗方法，包括外引流、内外引流和内涵管引流•1974年Molnar和Stocknm首先报道采用经皮穿肝胆管引流术缓解恶性梗阻性黄疸以来，已成为对该病姑息治疗的一种常用方法•1981年我国施维锦和范梅影首先报道PTCD•以后国内外学者作了大量研究,介入技术和介入器械不断改进和提高,使PTCD成为目前最常用的梗阻性黄疸治疗手段之一PTCD的作用•解除胆道梗阻，使黄疸消退，肝功能恢复，全身情况改善，可延长患者的生存期和提高生活质量。•可能使不能切除的肝门区肿瘤获得二期手术机会。•为择期手术创造条件，将有助于减少治疗后并发症，降低手术死亡率PTCD有关概念•介入治疗:是指在医学影像技术(如X线透视、CT、超声波、磁共振）引导下，利用穿刺针、导丝、导管等精密器械进行治疗和获取病理材料的过程•其核心是以微小的创伤获得与外科手术相似或更好的治疗效果介入技术分类•分为：血管性介入技术非血管性介入技术(如PTCD)PTCD的适应症：•原发病灶不能切除的恶性肿瘤合并梗阻性黄疸,如胰腺癌、胆管癌等。•中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。•肝门区转移性肝癌、肿大淋巴结压迫肝总管造成的梗阻性黄疸。•胆肠吻合口肿瘤复发。•十二指肠乳头癌、壶腹癌PTCD的禁忌症•终末期患者•有明显出血倾向者•呼吸困难，不能很好屏气配合检查者•腹水贮留使肝脏与腹壁分离者•穿刺路径有占位性病变者或穿刺部位感染者•碘、麻醉药过敏者•以上除明显出血倾向经治疗不能纠正外均非绝对禁忌症方法•PTCD目前主要包括外引流、内引流和内、外引流三种方法•外引流是指通过引流管将胆汁引出体外•内外引流则是在外引流的基础上将引流管通过胆管狭窄处送入十二指肠，胆汁既可以流入十二指肠，也可以引流至体外•也可植入支架于狭窄部位进行内引流，避免胆汁等营养物质丢失，有利于改善消化功能外引流术•一般在右腋中线第八肋间进针，B超引导下穿刺肝内胆管。引入导丝，置入引流导管。见胆汁从引流导管流出。用导管的内固定装置将导管头固定在胆管内，并用蝶形胶布将导管固定在皮肤上，连接导管与引流袋，外引流即告成功外引流示意图内外引流术•单纯外引流虽然能达到减压的目的，但大量胆汁不能流入十二指肠而丧失，留在体外的部分也易造成感染或脱出•内外同时引流的效果优于单纯外引流操作•操作方法与外引流大致相同，不同的是引流管要进入十二指肠。单纯外引流导管长度25cm，内外同时引流导管长度40cm内引流术•又称为内涵管引流，主要用于肝外胆管癌和胰腺癌等恶性肿瘤引起的胆管梗阻。大部分为姑息性治疗，少数病例为肿瘤根治术作准备•用细针作PTC后，根据病变的范围，选择合适长度和管径的人工内涵管，由对人体无害的材料如聚四氟乙烯制成，带有侧孔方法•穿刺成功后，注入少量造影剂确认针管在胆管内，即从针管插入微弯曲的活动芯导丝，使导丝穿过狭窄段进入十二指肠，再由导丝引入8号导管通过狭窄段，用同轴技术倒入12号导管，用力扩张狭窄段，拔除12号导管。将12号内涵管套在8号导管外，再用12号导管顶推内涵管，使内涵管达到预定部位。拔出12号导•管和导丝，将8号导管退至内涵管的上方，注入造影剂,观察内涵管通畅后,从8号导管内插入导丝,拔出8号导管,另插入略粗的外引流导管,其前端位于内涵管的上方1cm处,作临时性的外引流7~14日。此时，内外引流均起作用，外引流的目的是以较短的时间消除或减轻黄疸，达到目的后即拔出外引流管，靠内引流行使功能•若置入内涵管时不行外引流，粘稠的胆汁可能堵塞内涵管•若导管、导丝或内涵管不能通过狭窄段，则可分期进行，即先做外引流，隔3-6日再做内引流。因此时病变部位的水肿可能部分消退，较易插入取得成功经皮穿刺胆道放置内支架引流术：•金属内支架置入技术和经皮肝穿内外引流术相仿，在导丝通过狭窄段后，扩张进针道，再沿导丝导入球囊导管扩张狭窄段，对狭窄段做好标记后换出球囊导管，沿导丝置入支架释放系统，在标记的指示下将支架准确置于狭窄段，然后再置换入引流导管，保留24-48小时造影证实支架通畅后即可拔去引流管。置入胆道支架，可以去除携带的引流袋，减少心理负担和生活不便，提高生活质量效果•据Nayakama报道，恶性肝外胆管梗阻行根治术或姑息手术，术前行PTCD使血清总胆红素低于86µmol/L，可使手术死亡率由28%降至8%。由于PTCD简单实用，创伤性相对小，成功率高，疗效显著、迅速，可重复操作，可做长期胆汁引流，使之成为恶性梗阻性黄疸的重要治疗手段，甚至部分取代了外科手术治疗，成为恶性梗阻性黄疸姑息性疗法的最佳选择PTCD的术前准备：•术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检查。•必要的影像学检查，包括超声、增强CT扫描、MRI，以了解胆道梗阻的程度和部位，梗阻的原因以及相关脏器的解剖。尤其增强CT扫描，对操作中穿刺途径和穿刺点的选择以及穿刺方向的把握帮助较大。•对明确或疑有胆道感染者使用经胆道排泄的抗生素。术前护理•术前向病人说明手术的目的、意义及术中注意事项，争取病人密切配合•皮肤护理：勿搔抓•术前常规做造影剂过敏试验。•术前禁食4小时•术前半小时肌注安定10mg•术前用物准备：造影剂、2%利多卡因、肝素、生理盐水PTCD的器械准备•穿刺针：COOK18G针，套管针•导丝•扩张球囊导管•胆道引流管PTCD的术后常规护理术后需卧床24小时，每2小时观察血压和脉搏1次，观察1日观察穿刺点有无出血、腹痛及上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征注意观察体温，术后3天每日测体温4次，遵医嘱应用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意补充电解质3-5日，必要时给予输血观察皮肤、巩膜黄染情况及患者精神状态改善情况引流管的护理①妥善固定②保持引流通畅③观察并记录引流液的量、颜色和性状④预防感染⑤术后5-7日，每日用50-100ml等渗盐水加庆大16万单位冲洗1-2次。胆汁慢慢从墨绿色变清黄后，可以隔日冲洗1次常见并发症及处理•胆道感染•出血•胆心反射•胆漏、胆汁性腹膜炎•其他胆道感染梗阻性黄疸胆汁细菌培养阳性率较高，可达40%以上PTCD术后胆道感染原因很多，十二指肠液返流及引流不畅胆汁淤积是造成胆道感染的重要原因。临床表现为寒颤，发热，体温38-41℃，呈驰张热。在全身使用抗生素基础上加抗生素液胆道冲洗以保持引流管通畅，3-7天感染可得到有效控制，个别最终拔管是常见并发症之一，严重者可导致失血性休克或者死亡刺破肋间动脉、肝内或肝外血管均可引起出血，梗阻性黄疸患者常常伴有维生素K吸收障碍，肝内合成凝血酶减少，造成凝血功能下降，可加重出血血液可存于腹腔内、腹膜后、肝内、肝包膜下等部位，也可从穿刺点、针管或引流管流出出血出血有肝硬化者出血机会增多危及生命的肝内或肝门处血管损伤罕见，仅个别报道因胆道出血或腹腔大出血而死亡。可给予予止血药如立止血肌肉注射，或将引流管侧孔移至胆管内，出血可停止胆心反射是在PTCD手术时牵拉或刺激胆管壁所引起的心率减慢、血压下降甚至心跳骤停等现象•表现为心率减慢为60次/分以下，血压在正常范围低限，医生技术有关，给予退出导丝，暂停手术操作，吸氧可后缓解胆漏、胆汁性腹膜炎置管失败，引流管近期脱出，穿刺针直接刺入肝外胆管，胆囊显著扩张误穿入胆囊所致表现为全腹疼痛，板状腹，腹肌紧张明显。检查可发现患者出现腹水，使腹壁与肝脏出现间隙肝表面穿刺点胆汁漏人腹腔有关。给予大剂量抗生素治疗，症状未缓解拔管其他有发生肝脓肿、胆汁瘤、气胸，胆汁性胸腔积液及急性胰腺炎致死的报道对这些少见并发症应警惕，及时发现，采取措施，减少死亡率带管出院指导长期保留外引流管的自我护理：避免提取重物或过度活动，以免牵拉引流管而致脱出。尽量穿宽松柔软的衣服，以防引流管受压。忌盆浴，沐浴时用塑料薄膜覆盖引流管以防增加感染机会。带管出院指导（续）隔日用抗生素盐水冲洗一次，严格无菌操作，以防逆行感染在引流管上标出记号，以便观察是否脱出；每日在同一时间更换引流袋，并记录引流液颜色、量和性状，若发现引流管异常，突然无液体流出或引流出血性液体及出现身体不适时，应及时就诊带管出院指导（续）保持引流管口皮肤清洁，每日用消毒棉球擦洗一次，局部涂氧化锌软膏保护皮肤，若敷料浸湿应立即更换为防止导管老化或阻塞，应每隔3个月更换一次，一般能保持4-5个月术后2周、4周、3个月、6个月、1年回院复查•胆红素是血液中红血球的血红素代谢后的废弃物。若是血清中直接胆红素过高时，预示肝脏病变或胆管阻塞等异常讯息，血清直接胆红素的数值的高低代表着异常的严重程度•胆红素不能正常地转化成胆汁、肝细胞发生病变、肝细胞肿胀、肝内的胆管受压或排泄胆汁受阻都会使得血中的直接胆红素升高，进而发生肝细胞性黄疸;肝外的胆道系统发生肿瘤或结石，胆道阻塞，胆汁不能顺利排泄，进而发生阻塞性黄疸。谢谢！