恶性肠梗阻

恶性肠梗阻——治疗探讨全志伟上海交通大学医学院附属新华医院恶性肠梗阻（MalignantBowelObstruction,MBO）广义概念:所有由恶性肿瘤（消化道和非消化道）引起的肠梗阻，以及广泛、多发、复杂的非恶性肿瘤所致的肠梗阻特指概念：晚期癌症患者，尤其是腹部或盆腔肿瘤引起的肠梗阻，称为恶性肠梗阻晚期结肠癌、直肠癌肠梗阻的发生率为10%～30%晚期妇科恶性肿瘤患者肠梗阻的发生率为5%～51%,卵巢癌患者常见KrouseRS.Surgicalmanagementofmalignantbowelobstruction.SurgOncolClinNAm,2004(13):479-490MBO病因分类癌性病因：癌症播散(小肠梗阻常见)原发肿瘤(结肠梗阻常见)非癌性病因：3%~48%手术、放疗→肠粘连、狭窄、腹内疝、粪便嵌顿流行病学肠梗阻约占外科急腹症的20%，是常见外科疾病肠梗阻的病因谱发生改变，肿瘤因素比重升高1999年，英国Ellis等，粘连性肠梗阻40-60%肿瘤性肠梗阻20%近年来，我国结直肠癌发病率升高，肿瘤性肠梗阻所占比重已超过粘连性肠梗阻，占53.3%肿瘤性肠梗阻为机械性肠梗阻的首要病因EllisH,MoranBJ,ThompsonJN,etal.Adhesion-relatedhospitalreadmissionsafterabdominalandpelvicsurgery:aretrospectivecohortstudy.Lancet.1999May1;353(9163):1476-80.Distension-Secretion-Motor恶性循环梗阻肠道的“扩张—分泌—运动”活动引发了MBO一系列临床症状RipamontiCetal.Clinical-practicerecommendationsforthemanagementofbowelobstructioninpatientswithend-stagecancer.SupportiveCareCenter2001;9:223–33结直肠癌发病率WHO:每年新增结、直肠癌病例945000例死亡492000例美国：93年新发病例数140000例07年新发病例数153760例(增幅9.8%)1300001350001400001450001500001550001993年2007年WeitzJ,KochM,DebusJ,etal.Lancet.2005Jan8-14;365(9454):153-65.Colorectalcancer.发病率高平均生存期只有4-9月手术判断较困难(手术时机、手术方式）分期手术、造瘘手术增加了患者的痛苦非手术治疗手段贫乏，效果不理想患者生活质量差针对这些临床难题有何进展？恶性肠梗阻现状恶性肠梗阻治疗进展外科手术治疗辅助手段（减压导管、支架等）药物保守治疗90年代，相继报道了一些新手术方式和技术在恶性肠梗阻治疗中的应用左半结肠癌合并恶性梗阻行一期切除吻合术（MurrayJJ，1991）可扩张支架或减压导管应用（Dohmoto，1991）微创外科、腹腔镜结直肠手术的发展（PhillipsEH，1992）这些新技术的发展，形成了现代外科肠梗阻的新的手术理念对于可切除的肿瘤——力争切除肿瘤，延长术后生存期晚期不可切除的肿瘤——缓解症状，改善生存质量手术理念的改变恶性肠梗阻治疗的主要目的是缓解症状，改善生存质量；次要目的是延长生存时间手术的选择必须基于对患者利大于弊的基础上。对于那些不适于手术、无法手术或不希望手术治疗的患者应采用支持和姑息治疗外科手术在恶性肠梗阻治疗中的作用尚存争议手术指征的掌握：非直接由肿瘤因素所致的恶性梗阻、多处梗阻、术后化疗……手术方式的选择：肠切除吻合术、造瘘术、旁路手术、胃造口术……急性左半结肠梗阻：一期切除吻合、术中是否行肠腔灌洗……外科手术在恶性肠梗阻治疗中的争议BlairSL等63例腹腔广泛转移的恶性肠梗阻患者术后并发症率44%死亡率15%1/3的患者可从手术治疗中获益，症状得到改善结直肠癌较其他肿瘤引起的恶性肠梗阻生存期长AnnSurgOncol.2001Sep;8(8):632-7.Outcomeofpalliativeoperationsformalignantbowelobstructioninpatientswithperitonealcarcinomatosisfromnongynecologicalcancer.BlairSL,ChuDZ,SchwarzRE.恶性肠梗阻手术治疗的效果综合文献报道恶性肠梗阻术后并发症率37-45%死亡率12-29%术后症状缓解率50-74%再梗阻率24-38%恶性肠梗阻手术治疗的效果恶性小肠梗阻的治疗恶性肠梗阻中，小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(61%和33%)，20%的患者大肠和小肠同时受累最常见的引起恶性小肠梗阻的原发疾病为结直肠癌、妇科肿瘤和恶性黑色素瘤肿瘤复发引起的小肠梗阻（术后2年）较粘连性小肠梗阻出现更早（术后5年）治疗以缓解症状为主，对于可切除的机械性肠梗阻，手术可提高患者生存质量Abbas等，回顾分析79例行探腹手术的恶性小肠梗阻患者1.手术并发症率35%，死亡率10%2.术后中位生存期5个月3.结直肠癌较其他病因所致恶性小肠梗阻生存期长AbbasSM,MerrieAE.Resectionofperitonealmetastasescausingmalignantsmallbowelobstruction.WorldJSurgOncol.2007Oct24;5(1):122Buechter，127例我院统计，近期493例合并梗阻54例（10.95%）以乙状结肠癌合并梗阻为最多结直肠癌致恶性肠梗阻分析乙状结肠39%降结肠16%结肠脾区14%横结肠9%结肠肝曲2%盲肠和升结肠11%直肠9%24%盲肠和升结肠19%结肠肝曲11%横结肠9%降结肠7%乙状结肠30%结直肠癌的发病率逐年升高，10-30%会导致肠梗阻右半结肠可以行一期吻合，无争议左半结肠癌合并梗阻的手术方式传统观念一期切除吻合口漏发生率高（90年代之前，3-4.5%）急诊手术主张行肿瘤切除+近端造瘘或仅行造瘘术缺点患者需二期手术晚期患者或一般情况差的患者往往无二期手术机会患者术后护理不便，生活质量差结肠癌致恶性肠梗阻手术治疗进展KhotUP,LangAW,MuraliK,ParkerMC.Systematicreviewoftheefficacyandsafetyofcolorectalstents.BrJSurg2002;89:1096-1102Dudley减压法：切除肿瘤→肠减压灌洗→一期吻合肿瘤近侧插入螺纹管末段回肠或阑尾根部插入1根18F的Foley导管术中持续灌洗，直到灌洗变清为止全结肠灌洗：吻合后全肠道灌洗Foley导管开放引流至肠功能恢复术中灌洗技术的发展，使一期吻合成为可能DudleyHAF,RadeliffeAG,McGreehanD.BrJSurg,1980,64(1):80-82.P.J.SITZLER,B.R.STEPHENSON,R.J.NICHOLLS.J.R.Coll.Surg.Edinb,43,August1998,276-277.Hsu等对134例左半结肠癌梗阻的病例行一期吻合，术后死亡率1.5%，吻合口漏发生率2.3%Lee等将107例右半结肠癌并梗阻的病例与123例左半结肠癌并梗阻的病例比较，结果显示其一期切除吻合的吻合口瘘发生率无差异（5.2%vs6.9%，P=0.77）Leiman报道，一期切除吻合术与分期手术比较，5年生存率有明显延长（分别为31.8%～50%和7.7%～21%）Villar等对63例急性左半结肠癌梗阻的病例行前瞻性非随机对照研究，认为术中灌洗、一期吻合是安全有效的方法结肠癌致恶性肠梗阻手术治疗进展应用支架或导管行术前减压后，再采用腹腔镜手术行肿瘤切除手术改变了此类肠梗阻的治疗模式随着微创外科的成熟和发展，腹腔镜手术已经在恶性肠梗阻的治疗中体现出了明显的优势腹腔镜手术的应用MorinoM,BertelloA,GarbariniA,etal.Malignantcolonicobstructionmanagedbyendoscopicstentdecompressionfollowedbylaparoscopicresections.SurgEndosc,2002,16(10):1483-1487.补液改善脱水、纠正电解质紊乱过犹不及：可能导致胃肠道分泌量增加营养支持（TPN）适用于KPS评分50%预期生存时间2个月结肠癌致恶性肠梗阻其他治疗进展——气囊式胃肠减压导管的应用经皮胃造瘘（PEG）经肛肠减压管结肠癌致恶性肠梗阻其他治疗进展长期鼻胃管吸引鼻胃管引流是一种侵入性的不舒适的方法目前只有当药物治疗无效或胃造口术无法进行时才考虑长期使用鼻胃管经皮内镜下胃造口(PercutaneusEndoscopicGastrostomy,PEG)对于小肠梗阻的姑息治疗来说，PEG是比鼻胃管和手术胃造口都优越的方法可以控制90%肠梗阻患者的恶心与呕吐结肠癌致恶性肠梗阻其他治疗进展可扩张支架（SEMS)纤维结肠镜、X线指引下96小时内梗阻缓解率为87-100%为一期手术（特别是微创手术）创造条件早期并发症：穿孔、出血后期并发症：再梗阻、支架移位等结肠癌致恶性肠梗阻其他治疗进展小肠吻合口的恶性肠梗阻支架治疗十二指肠恶性狭窄的支架治疗恶性横结肠梗阻乙结肠恶性狭窄生长抑素的应用奥曲肽（Octreotide）是一种生长抑素的合成类似物，生长抑素广泛分布于神经系统和胃肠道对胃肠道有甚为广泛的抑制作用抑制胃酸分泌抑制多种胃肠、胰腺激素如胃泌素、血管活性肠肽、促胰腺素、胰岛素和高血糖素等分泌减少胰液中碳酸氢盐和酶的分泌抑制肠道蠕动减少内脏和门静脉血流对神经内分泌肿瘤和实体瘤也有抑制作用结肠癌致恶性肠梗阻的药物治疗进展MulvihillSJet.Theeffectofsomatostatinonexperimentalintestinalobstruction.AnnSurg,1988,207:169-173.实验动物肠梗阻动物模型(closedloopilealobstruction)A组：即刻给予生长抑素组B组：6小时后给予生长抑素组C组：对照组（生理盐水）肠腔容量K、Na丢失病理改变Octreotide通过降低恶性肠梗阻病人胃肠液的分泌量，减轻肠腔内肠液的潴留量，最终有利于肠壁血液循环的恢复，加速炎症消退，增加水电解质的吸收而调节胃肠道功能，改善症状可有效控制MBO的恶心、呕吐症状美国国家治疗指南默克手册晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识奥曲肽在MBO中的作用Octreotide×Breakthisviciouscircle奥曲肽在MBO中的作用呕吐↓胃肠分泌↓摆脱胃管姜军，黎介寿等，生长抑素联合TPN治疗后能明显改善不能手术切除的恶性肿瘤肠梗阻的不适症状和生活质量姜军等.生长抑素联合肠外营养支持在恶性肠梗阻非手术治疗中的应用.肠外与肠内营养,2002,9(3):158-160.奥曲肽在MBO中的作用在姑息治疗中奥曲肽的《使用指南》（英国）奥曲肽用于恶性肠梗阻，分泌性肠瘘，重度腹泻等的症状缓解……奥曲肽通过减少胃肠水，钠和氯的分泌，增加电解质的吸收，减轻（腹痛，恶心，呕吐）症状。同时减少苯巴比妥含量，阻断（肠道）分泌和扩张。奥曲肽同时也抑制肠道的蠕动，和增强肠道的舒张美国国家治疗指南对于癌症所导致的无法手术（解除）的肠梗阻，使用奥曲肽300ug,可以减轻恶心，呕吐，和腹痛，以及鼻胃管的使用默克手册Chapter13.CareoftheDyingPatientThistopicwaslastupdatedJuly2006•奥曲肽150ugsco