恶性肿瘤与血栓-马军

恶性肿瘤与血栓哈尔滨血液病肿瘤研究所马军2010年CSCO年会Trousseau综合征的由来•法国的ArmandTrousseau教授于1865年首次报道静脉血栓与肿瘤之间存在联系Trousseau综合征恶性肿瘤与血栓形成不容忽视的话题Trousseau综合征：肿瘤相关的游走性血栓性静脉炎目前定义已拓展为：与肿瘤相关的血栓栓塞并发症，包括脑血管意外、心肌梗死、周围动脉闭塞、静脉血栓栓塞、肝静脉闭塞性疾病、血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒症综合征、多脏器功能不全综合征及DIC等。肿瘤患者VTE的危险性•新发VTE中约有20%为活动性肿瘤患者，比非肿瘤患者高至少6倍•肿瘤患者的血栓栓塞以静脉血栓栓塞为主：恶性肿瘤静脉血栓栓塞的发生率高达3%-20%，以腺癌为高。•危险度高低与肿瘤类型相关：脑肿瘤→肺、卵巢、胰腺、结肠、胃、前列腺和肾的腺癌→血液肿瘤（以往关注不够）血栓形成肿瘤患者的隐形杀手恶性肿瘤猝死患者的尸检表明：肺栓塞的检出率45~55%，脑、肝、心脏及其他脏器血栓形成或栓塞也非少见。静脉血栓形成：肿瘤筛查？国外有学者提出：未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎，常规撒网式筛查隐匿性恶性肿瘤，项目一般包括：妇科检查/前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞、肿瘤标记物测定、腹部和盆腔超声和/或CT、胃镜、结肠镜、乳房X射线造影等。静脉血栓形成：肿瘤筛查？1.肿瘤筛查的有些操作为有创性；2.结果假阳性会给患者带来精神负担；3.筛查的费用较高。因此，未明原因的静脉血栓形成患者行撒网式肿瘤筛查的建议尚不成熟。肿瘤患者：及早发现血栓栓塞关键在于提高认识和警惕性。只有想不到，没有查不到！血管超声血管造影肺V/Q显像CT血管成像……………….•定义–VTE是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓（DVT）和/或肺栓塞（PE）•静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE)•深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT)•肺栓塞症(pulmonarythromboembolism,PE)•VTE=DVT+PE•DVT与PE在发病上的一致性——同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式静脉血栓栓塞症概念的理解病例，男，46岁，主要为低热、咳血两周。经CT及支气管镜诊断为非小细胞肺癌（NSCLC)。给予健泽及顺泊化疗（GC方案）共进行二个疗程。停疗后四天突然发生胸痛、呼吸困难。经上呼吸机治疗无效死亡。临床诊断：化疗后肺感染，左心衰竭。进行局部解剖死因：肺静脉栓塞。肿瘤VTE的一级预防Who?When?How?肿瘤VTE的一级预防Who?When?How?急性静脉血栓栓塞（VTE）深静脉血栓(DVT)肺栓塞(PE)不同肿瘤或不同治疗方式的血栓发生率血栓发生率（%）恶性脑膜瘤（n=75）24.0宫颈癌（n=75）（DDP+EPO+放疗）22.6前列腺癌（n=30）17.0宫颈癌（n=53）（DDP+EPO+放疗）13.0卵巢癌（n=47）10.6生殖细胞肿瘤（n=179）8.4非霍奇金淋巴瘤（n=93）6.6霍奇金病（n=177)6.0肺癌（n=537）4.4宫颈癌（n=72）（DDP+放疗）2.7注：上述肿瘤患者皆为接受化疗者血栓形成后•血栓后综合症–疼痛–肿胀–水肿–破溃–浅表溃疡•血栓脱落肺栓塞非特异性如胸痛咳血低氧或死亡，也有患者并无症状PE的临床表现恶性肿瘤血栓形成的常见诱发因素手术恶性肿瘤患者手术后血栓，尤其是下肢静脉血栓的发生率高达50%左右：髋关节和膝关节置换30~50%；腹部手术30%。手术创伤、术后制动和中心静脉置管等是其原因。恶性肿瘤血栓形成的常见诱发因素中心静脉导管肿瘤患者中心导管相关的静脉血栓发生率为2~40%。发生率的高低与导管的位置、导管的粗细、插管的部位有关。是否预防性抗凝？恶性肿瘤血栓形成的常见诱发因素化疗药物糖皮质激素、左旋门冬酰胺酶等可引起高凝倾向，如凝血因子增高，抗凝蛋白减少。另外，组织因子（TF）在活细胞中不具活性，但在细胞凋亡时活化，启动凝血，导致凝血酶的生成。化疗药、激素可使肿瘤细胞凋亡加速，增加血栓的危险性。增高肿瘤患者VTE危险性的因素•血管生成抑制剂沙立度胺和来立度胺，尤其与化疗联合和（或）合用大剂量地塞米松。•促红素VTE危险性增高67%，生存率降低。FDA警示：肿瘤患者慎用EPO!增高肿瘤患者VTE危险性的因素•激素治疗乳腺癌采用选择性雌激素受体调节剂他莫昔芬（tamoxifen）治疗VTE的危险性增高2~5倍，绝经后和与化疗联合者危险性更高。刘XX，女，43岁，卵巢癌，做卵巢及部分宫体切除，扫荡盆腔淋巴结手术，术前血液学、凝血项及纤溶检查正常。未进行血栓预防治疗。术中顺利，输血400ml，血浆400ml，术后六小时清醒，在术后监护室监护，血压、呼吸、心率、血气、血离子均正常，PT正常，APTT较对照缩短10”（12”），FDP724，蛋白C下降。术后八小时病人突然出现烦躁不安,口渴，血压40mmHg，心率160次/分，咳血,呼吸急促，血氧下降，立即给予上呼吸机、升压药、胶体，立即排胸片、CT、凝血项,PT、APTT缩短。诊断：肺栓塞？立即给予若宝思泰，肝素抗凝治疗，病人未见好转，大约抢救30分钟后死亡。病理：局部肺解剖诊断：肺栓塞所致心肺衰竭*接受了治疗或未经治疗的死亡率基于EPI-GETBO研究.1所估算VTE.事件434,723543,454684,0190100,000200,000300,000400,000500,000600,000700,000DVTPE总死亡率*CohenAT.Presentedatthe5thAnnualCongressoftheEuropeanFederationofInternalMedicine;2005.1OgerE.ThrombHaemost.2000;83:657-60.事件数25个欧盟国家总的VTE事件和死亡率*静脉血栓栓塞症（VTE）主要的致死性疾病•每年VTE导致的死亡人数比乳腺癌或艾滋病死亡人数多4－5倍1,2•在美国每年肺栓塞症（PE）导致约三十万人死亡1•VTE住院患者致死率1=12%•PE:老年患者中年死亡率达39%3•DVT:老年患者中年死亡率达21%31.ACS.Breastcancerfactsandfigures.2001.2.Anderson,etal.ArchInternMed1991.3.KniffinWDJr,etal.ArchInternMed1994;154(8):861-6.4.Clagett,etal.Chest1995;108:312S-334S.PE也许是住院患者中最有可能预防的致死性疾病4肿瘤VTE的一级预防Who?When?How?肿瘤VTE的治疗肿瘤患者VTE治疗•控制VTE进展，预防VTE复发LMWHUFH华法林？LMWH比华法林出血并发症少？•减缓肿瘤进展？抗血管生成作用？影响肿瘤凋亡？影响肿瘤细胞黏附和转移？肿瘤患者VTE治疗•控制VTE进展，预防VTE复发LMWHUFH华法林？LMWH比华法林出血并发症少？•减缓肿瘤进展？抗血管生成作用？影响肿瘤凋亡？影响肿瘤细胞黏附和转移？肿瘤患者VTE治疗•控制VTE进展，预防VTE复发LMWHUFH华法林？LMWH比华法林出血并发症少？•减缓肿瘤进展？抗血管生成作用？影响肿瘤凋亡？影响肿瘤细胞黏附和转移？肿瘤VTE的二级预防预防静脉血栓指南第6次ACCP指南日本指南低危险度早期活动早期离床中危险度ES、IPC、LDHorLMWHESorIPC高危险度极高危险度IPC、LDHorLMWHIPCorLDHLMWH、ES+LDHorIPC+LDHES+LDHIPC+LDH新的抗凝血药的药代动力学特性药物代谢半衰期剂量监测阿加曲班100%肝45min0.75μg/kg/min1.5-3.baselinePTT比伐卢定75%蛋白25min0.125mg/kgbolus1.5-2.5.baselinePTT25%肾水解0.125mg/kg/hr磺达肝癸钠100%肾18hrs0.1mg/kgoncedaily0.5-1mg/L4hourspost-dose有望上市的口服抗凝药物几种新的口服抗凝药正处于临床开发之中，包括因子Xa的直接抑制剂（rivaroxaban和apixaban）和凝血酶的直接抑制剂（dabigatran），其抗凝作用不依赖抗凝血酶，避免了肝素的大多数缺点，且无需实验室监测。因此，将来它们有可能在相当比例的患者中取代肝素和VKA。但目前仍缺乏足够的长期应用这些药物的循证医学证据。治疗DVT的新抗凝药物凝血酶抑制剂非口服用药lepirudin*desirubin*bivalirudin*argatroban*经口服用药DabigatranXa抑制剂非口服用药Fondaparinux*经口服用药RivaroxabanApixabanYM150DU-176bLY517717PRT054021*FDA批准2008.10涉及癌症患者VTE防治的国外指南•美国胸科医师学会指南（ACCP指南）•美国临床肿瘤学会癌症患者静脉血栓栓塞防治指南（ASCO指南）•欧洲临床肿瘤学会指南（ESMO指南）•美国国立综合癌症网络指南（NCCN指南）LymanGH,etal.[publishedonlineaheadofprintOctober29,2007].JClinOncol.2007;25.doi:10.1200/JCO.2007.14.1283.18万平方米1200张床血液肿瘤800床谢谢！