恶性肿瘤合并肺栓塞临床实践-翟振国2013-3-23-

恶性肿瘤与静脉血栓栓塞症临床实践中需关注的几个具体问题首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所北京市呼吸和肺循环重点实验室翟振国恶性肿瘤合并肺栓塞相关的几个问题国内肺栓塞何其多发？——“多发而少见”恶性肿瘤是否为VTE的危险因素？VTE有那么可怕吗？治疗有特殊吗？低分子肝素能否提高肿瘤患者生存期？是不是说所有肿瘤都应该进行VTE预防呢？哪些患者要进行常规预防，使用时间是多长？住院时间短，有必要带药吗？肺部阴影——恶性肿瘤？肺部阴影——恶性肿瘤？肺部阴影——实为梗死阴影来源——实为血栓肿瘤患者经常会合并致死性肺栓塞临床实践中应关注的几个问题恶性肿瘤合并肺栓塞如何治疗低分子肝素、华法林、新型抗凝药物恶性肿瘤患者合并肺栓塞如果存在特殊问题肝功异常、血小板减少、化疗、出血倾向恶性肿瘤患者是否常规进行VTE预防必要性、可行性、可操作性恶性肿瘤患者进行VTE预防如何操作指征、时机、剂量、疗程病例一女，54岁，左下肢肿胀1月超声检查提示“左下肢深静脉血栓形成”，经“尿激酶溶栓、丹参酮活血治疗”后好转1周前无明显诱因出现喘憋、右侧胸闷、胸痛，痰中带血丝怀疑肺栓塞，给予止咳化痰药及华法林3.0mg抗凝治疗。8年前曾有外伤致肋骨骨折病史。对青霉素及麻醉类药物过敏。无其它特殊家族史。.体格检查与辅助检查右锁骨上可触及一质韧淋巴结，表面光滑，有压痛。心肺查体：P2亢进左下肢水肿，右下肢未见水肿。髌骨上缘15cm：左侧周径约40cm，右侧周径约38cm。髌骨下缘10cm：左侧周径约34cm，右侧周径约33cm。D-dimer：899.95ng/ml↑。肿瘤标志：CEA5.47ng/ml↑，INR监测：INR1.83-INR2.10CT下肢静脉造影肺窗纵隔窗病理检查支气管镜检查：右上叶开口狭窄，粘膜病变。支气管镜下炎症性改变。支气管刷片：异型细胞团，考虑腺癌。支气管粘膜活检标本：右上叶开口低分化腺癌淋巴结B超：右侧颈部、锁骨上多发淋巴结肿大。淋巴结活检：右锁骨上淋巴结转移性肺腺癌，浸润周围脂肪组织。病理检查经验教训肿瘤与VTE关系密切特发性VTE应注意恶性肿瘤部分恶性肿瘤的首发症状可能表现为血栓形成诊断查体问题肿瘤标记物检测抗凝问题围手术期抗凝策略、INR持续增加长期抗凝问题病例二男，72岁“间断胸闷4天，晕厥2次”入院胸闷、胸痛，后背疼痛，咳嗽，持续约半小时无诱因出现晕厥2次持续约5分钟，面部及左眼眶摔伤，无大小便失禁，醒后意识清醒，就诊当地医院，诊为“脑供血不足”之后仍间断胸闷，当地医院行心脏彩超考虑“肺栓塞”急诊溶栓治疗后转入普通病房。辅助检查心脏彩超（2011.11.8）示：右心相对偏大，三尖瓣重度反流，肺动脉高压，左室舒张功能减低。双下肢静脉超声（2011.11.11）示：左侧腓静脉一支异常所见，血栓不除外。T:35.5℃，HR72次/分，RR26次/分，BP110/70mmHg，颜面口唇紫绀，眼眶处瘀斑，左下肢静脉曲张。其他查体无特殊。辅助检查抗凝治疗后复查随访2012年2月份开始出现消瘦，减轻10斤并伴有咳嗽、咯痰，心前区闷痛，再次就诊于我院。查体后发现右下腹压痛，无包块，无反跳痛。PET-CT示：盲肠管壁增厚，伴代谢增高，考虑盲肠癌，累及回盲部，盲肠旁两个肿大淋巴结，伴代谢增高，考虑淋巴结转移(2012.6.4)CEA45.95ng/mlSCC4.19NSE11.75ng/ml辅助检查辅助检查病例三女，76岁活动后呼吸困难1个月20天前开始发热，体温最高39℃，伴寒战、畏寒，急诊查CTNI0.554ng/ml，BNP1273pg/ml，心脏彩超可见右肺动脉增宽CTCA发现双侧肺动脉充盈缺损，收入呼吸科。辅助检查治疗给予低分子肝素0.6ml皮下注射一天两次当日加用华法林抗凝出院后呼吸困难症状明显好转胃部不适，剑突下烧灼感，给予法莫替丁和惠加强保护胃黏膜治疗于2012年3月13日好转出院随访进食后饱胀感、恶心、呕吐无缓解，且逐渐出现消瘦、乏力。半年前开始诉返酸、嗳气，服用保护胃黏膜药物治疗2012年4月27日CEA3.54ng/ml(0-3.4)CA199130.9U/ml(0-39)CA12535.63U/ml(0-35)行胃镜检查胃镜幽门梗阻胃窦癌病理胃窦部低分化腺癌，浸透浆膜层，可见淋巴结转移治疗2012年4月26日入我院普外科将华法林改为低分子肝素0.6ml一天两次术前12小时停用一次低分子肝素（速碧林）胃癌远端切除术术后12小时后加用低分子肝素（速碧林）国内大多数医院肺栓塞诊断例数显著增加——出现全新局面，产生巨大的社会与经济效益9%24%18%17%17%17%14%14%12%11%11%11%0%5%10%15%20%25%30%979899000102030405060708(年)97~08年60家医院肺栓塞住院病死率97~08年60家医院年肺栓塞住院病例数221309486547776122616481904238025732842318507001400210028003500979899000102030405060708(年)诊断病例数增加10～30倍住院病死率24%降至9%ICU患者252例DVT发生率为27%外科：骨科手术、心脏手术、颅脑手术后DVT达60%内科：脑血管病46%；COPD、重症肺炎、呼衰25%特定人群DVT流行病学数据调查COPD急性发作期1200例DVT发病率9.7%卧床、感染、机械通气、吸烟为VTE独立危险因素卧床大于3天、吸烟显著增加VTE风险（p0.001)Front.Med.China2010,4(1):29–35；中华流行病学杂志.2008,29:1034-1037Front.Med.China2010,4(1):29–35；ChinMedJ2010,123(12):1510-1514607例老年内科住院患者DVT发生率9.7%59.3%发生在1周以内，75%发生在2周以内呼吸衰竭(16.4),脑梗塞(15.6),感染(14.3%)为常见危险因素特定人群DVT流行病学数据调查900例肺癌患者VTE治疗前发生率11.5%PTE和DVT的发生率相似，治疗后DVT的发生率增加VTE发生危险因素及与治疗效果的关系尚需明确ChinMedJ.2011;124(3):335-340APSR2011、2011呼吸年会我们的研究——15-20%的肺栓塞发生与恶性肿瘤相关我们的研究——其中肺癌和消化道肿瘤最为常见我们的研究——恶性肿瘤合并肺栓塞生存期缩短低分子肝素抗凝可以延长恶性肿瘤患者的生存期肿瘤患者合并肺栓塞的临床识别多为肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism）区别于肺血管肿瘤（PulmonaryNeoplasm）区别于肿瘤栓塞（TumorEmbolism)急性肺血栓栓塞症静脉系统或右心的血栓来源，阻塞肺动脉或其分支右下叶基底段水平可见充盈缺损和轨道征（PTE）盆腔扫描左侧髂总静脉可见充盈缺损（DVT）以肺循环和呼吸功能障碍为其主要特征肺动脉原发肿瘤罕见，以原发性肺动脉肉瘤为主，远处转移少见，仅占16%受累部位：依次为肺A主干、右肺A、左肺A、肺A瓣、右心室及流出道病理确诊为肉瘤40岁女性，肺动脉占位肿瘤栓塞30%的肿瘤患者并发，粟粒性肿瘤栓塞，可继发血栓形成瘤细胞团和混以血液构成的瘤栓，可并发肺动脉高压，肺心病肺梗死表现，肺内多发的小结节•肺小血管腔内可见瘤栓•周围有梗死肺组织肿瘤合并VTE预防的建议肿瘤患者无VTE危险因素的患者，不建议常规预防血栓（2B级）。有VTE危险因素且出血风险较低的实体肿瘤患者，建议应用LMWH或LDUH预防血栓（2B级）。对于留置中心静脉导管的肿瘤患者，不建议常规预防（2B级）。所谓相关危险因素既往血栓栓塞病史、卧床、激素治疗服用血管再生抑制剂及镇静剂42HolbrookA.Chest,2012,141(2Suppl):e152S-e184S.所有肿瘤住院患者（卧床≥4天）如无禁忌，应进行预防性抗凝，并应贯穿整个住院期间有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素麻醉时间＞2小时，晚期癌症，卧床≥4天，年龄≥60岁在开始血栓预防之前，应确认是否有抗凝禁忌：完整病史和体检，血细胞计数（CBC）和血小板计数凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（aPTT）肾功能监测：肌酐清除率预防过程中的实际操作问题肿瘤合并VTE治疗的建议VTE合并恶性肿瘤的患者，推荐长期抗凝治疗出血风险为低~中度（1B级）有高度出血风险（2B级）长期抗凝建议应用LMWH（2B级）无法应用LMWH治疗的患者建议使用VKA新型抗凝药物的效果有待评价（2B级）44HolbrookA.Chest,2012,141(2Suppl):e152S-e184S.临床实践中应关注的几个问题恶性肿瘤合并肺栓塞和深静脉血栓形成低分子肝素应作为初始治疗首选方案恶性肿瘤患者合并肺栓塞治疗应注意个体化肝功异常、血小板减少、化疗、出血倾向有必要对恶性肿瘤患者评估是否常规进行VTE预防恶性肿瘤患者进行VTE预防应注意精细操作指征把握、时机选择、理想剂量、动态评估VTE防治应作为肿瘤患者综合治疗重要内容