恶性肿瘤姑息(宁养)医学现状与进展-陈伟

恶性肿瘤姑息（宁养）医学现状与进展暨南大学第二附属医院深圳市人民医院陈伟教授姑息（宁养）医学的概念一、姑息医学的定义2002年WHO对姑息医学的定义：“姑息医学是一门临床学科，它通过早期识别、积极评估、控制疼痛和其它痛苦症状，包括躯体、社会心理和宗教（心灵的）困扰，来预防和纾缓身心痛苦，目标是使患者及其家属获得最好的生活质量，姑息处理的很多内容可以与抗癌治疗在疾病的早期同时进行。”广义的姑息医学：作为一门临床学科，贯穿从疾病的诊断—治疗—死亡的全过程狭义的姑息（宁养）医学：是指对晚期病人的宁养疗护二、我国姑息（宁养）医学的服务现状，三种临床服务模式：1、专科住院服务—姑息关怀科（成都）、临床关怀病房（北京、天津）、护理院（上海）、善终病房（香港）、安宁病房（台湾）2、兼代癌痛控制单位—肿瘤科、老年科和其他内科3、家居关怀服务单位—宁养院，社区医疗站姑息（宁养）医学的地位和卫生资源分配的原则姑息医疗从癌症被确诊时开始，就应该是一种有效的选择，被作为癌症治疗的一个有机组成部分。根治性治疗与姑息性治疗不应该互相排斥，要分清在癌症的不同阶段，以哪种治疗手段作为主流治疗的问题。WHO强调加强癌症姑息性治疗，指出缓解疼痛和其他症状，提高癌症患者及其家庭生活质量是癌症防治的四大目标之一。姑息治疗也积极表WHO定义的4项基本处理原则和几种常见肿瘤处理肿瘤预防早期诊断根治治疗姑息处理肺癌＋＋－－＋＋胃癌＋－－＋＋乳腺癌－＋＋＋＋＋＋大肠癌＋＋＋＋＋子宫颈癌＋＋＋＋＋＋＋口腔/咽癌＋＋＋＋＋＋＋＋食道癌＋－－＋＋肝癌＋＋－－＋＋WHO敦促发展中国家重视姑息治疗：1、确保抗癌治疗只用于可受益阶段，防止资源滥用2、姑息治疗不仅涉及缓解疼痛，而且涉及从诊断、整个病程到生命结束对患者及家庭给予精神和社会心理支持3、无论治愈的可能性如何、姑息治疗可以提高患者及其家庭的生活质量4、姑息治疗可以提供既简便又经济的医疗服务姑息治疗应贯穿癌症治疗全程：第一阶段：抗癌与姑息治疗相结合，对象为可根治的癌症患者第二阶段：抗癌治疗可能不再受益时，以姑息治疗为主第三阶段：为预期生存时间仅几天至几周的终末期患者提供临终关怀和善终服务恶性肿瘤姑息治疗的主要方法和手段1、生理心理社会的姑息关怀2、癌痛的评估和镇痛治疗3、姑息性放射治疗4、姑息性化疗5、姑息性外科治疗6、晚期恶性肿瘤的临床护理和心理护理7、末期病人镇静处理和家属悲伤的照护。癌症医疗资源分配的现状抗癌治疗姑息治疗癌症确诊时死亡（姑息治疗被排斥和挤压了）WHO推荐的发达国家和发展中国家的癌症医疗资源分配抗癌治疗姑息治疗癌症确诊时死亡（确保抗癌治疗合理用于可受益阶段）抗癌治疗姑息治疗癌症确诊时死亡发达国家发展中国家疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛应当被视为一种个体的体验,因此它是主观的疼痛可为疾病进展、突发感染或某种治疗并发症的信号癌痛是什么？是症状还是疾病？躯体的心理的社会的精神的是全方位疼痛－总痛因素癌痛的危害包括患者及其家庭在内，疼痛干扰破坏了他们生活中的物质、社会、心理和精神等诸多方面未能控制的疼痛使人饱受无助、焦虑和抑郁等恶劣心境的困扰，而这些往往是没有必要的由于癌性疼痛折磨着许多病人，有的成为病人最大的痛苦；也是亲人们最心疼、最不忍目睹的。因此，癌症疼痛治疗及管理成为一个至关重要的环节癌痛的危害肿瘤患者自杀风险预测因素：•疼痛控制差•疾病的晚期阶段•谵妄•冲动控制差•衰竭和疲劳•无助感有69%癌症疼痛患者在疼痛未得到充分治疗时有自杀的想法WPA资料癌痛的发生率及流行病学60%-90%的晚期肿瘤患者伴有不同程度的疼痛50%患者的疼痛为中度至重度疼痛30%为难以忍受的重度疼痛癌痛越来越受到重视1982年WHO2000年让患者无痛2001年亚太地区疼痛控制研讨会消除疼痛是基本人权2002年世界疼痛大会慢性疼痛是一种疾病疼痛已经被列为第五大生命体征我们能给病人带来什么？无痛是患者的权利，解除疼痛是医生的使命给与病人爱心、处理疼痛要耐心、对提高患者生活质量要有信心用规范化疼痛处理来满足病人无痛需求规范化疼痛处理（GMP)目标消除疼痛控制躯体症状（药物不良反应）将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高患者生活质量实施步骤1实施步骤2实施步骤3实施步骤4规范化癌痛处理步骤实施步骤5实施步骤1承认患者的权利，相信患者的主诉；确认有无疼痛；确定疼痛的原因；询集全面、详细的疼痛病史；注意患者的精神状态及分析心理、生理、社会因素；实施步骤2全面详细地体检仔细地查询病人的其他疾病、并发症、药物及过敏史、其他止痛药物的使用情况评估患者疼痛的性质和程度推荐数字分级法（VisualAnalogueScale,NRS）进行疼痛程度量化评估无痛１－３４－６７－1０剧痛癌痛治疗手段：（一）病因治疗（二）镇痛药物治疗（三）非药物治疗（四）神经阻滞疗法及神经外科治疗实施步骤3实施步骤4采用WHO三阶梯原则开出有效医嘱快速滴定，充分镇痛24h再评估，监测止痛情况调整剂量到不痛评价止痛疗效和治疗参数（药物种类、疼痛分级程度、伴随症状）做好记录在不同的治疗时间段、出现新的疼痛都要进行评估实施步骤5辅助用药，预防和及时处理不良反应伴随的精神、心理等相关治疗向病人和家属介绍有效管理疼痛的知识告知用药的具体方法、不良反应及处理方法停药问题和咨询联系电话完全缓解(CR):治后完全无痛部分缓解(PR)：疼痛较给药前明显减轻睡眠基本上不受干扰，能正常生活轻度缓解(MR)：疼痛较给药前减轻，但仍感到明显疼痛，睡眠仍受干扰无效（NR）：与治疗前比较无减轻止痛疗效评价三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药2、无创给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节姑息（宁养）医疗经常遇到的几个问题1、为什么要开展宁养医疗务？每年在世界范围内：760万人死于癌症大约同等数量的人死于AIDS数以百万计的人死于终末期心衰、肺部疾病、肾衰和肝功能衰竭数以百万计的人死于其他进行性的退行性疾病2、医生的职业功能是什么？有时治愈疾病经常只能缓解症状总是提供舒服的关怀医生是什么？医生是在患者需要时，可以为其提供帮助的职业（目前世界共有疾病约3700种，能被治愈的很少很少）3、宁养疗护的基本要素有哪些？缓解症状社会心理支持希望坦诚团队工作和合作关系姑息医学的三个要素通过优良的交流技巧，有机结合在一起4、宁养疗护绝对的伦理原则是什么？坦诚相待的交流尊重生命接受不可避免的死亡倾听、理解、帮助5、三对双项原则是什么？受益与负担病人的选择与社会的选择维护生命与濒死过程的舒服6、肿瘤病人的病情如何告知？（1）传统模式（尽可能隐瞒）（2）全盘告知（3）选择性告知告知也是一门艺术WHO（1993年）告知策略：（1）有计划；（2）有余地；（3）分多次；（4）给希望；（5）不欺骗；（6）让发泄；（7）指方向。我们主张：分层次、不欺骗、给希望。告知不等于免责，但不告知就是不尊重患方的知情权，是一种侵权行为。6、肿瘤病人的病情如何告知？（1）告知风险的同时，还要告知医护人员会尽力规避风险，但主观上的规避结果不等于客观上的风险不存在，这种风险肯定要医患双方共同承担（2）客观地告知可能的受益，增强患者信心（3）告知会为其制定有效的防范措施尽量减少风险如何增加患方对告知的依从性？我们应该将病情选择性地告知患者,尽管他一时可能接受不了,但了解病情后可以积极配合治疗,我们应该给他希望,而不应该让他在绝望中胡猜乱想；调查显示,93%的病人表示愿意被告知病情。事实上,病人对癌症的承受能力远比我们估计的要强。如何增加患方对告知的依从性？当人们能坦然面对癌症的时候，压力就会变成战胜病魔的动力，争取做到：“既癌之，则安之！”7、什么是癌症病人恰当的治疗？临床医疗是连续性的，从能够完全治愈的一端延续到只能缓解症状的另一端多种类型的治疗方法，构成了完整的疗窗（手术、化疗、放疗和姑息治疗等）重要的是，医生头脑中要对所使用的任何一种方式的治疗都要有一个明确的目的确定什么是恰当的治疗要点是：1、病人的生物学前景2、每项治疗的目的和治疗的受益3、治疗的不良反应4、患者经济承受能力和有限的社会卫生资源的合理使用5、没有必要为延长死亡开处方当一个人的疾病恶化到终末期，或由于衰老的结果使躯体和精神心理严重障碍时，其自然的结果便是死亡。“辛苦致富好年，一遭患病解放前”，“因病返贪”、“因病致贫”，“好死不如赖活着”、“死马当成活马医”，最终造成社会、医院、科室、病人、家属“全盘皆输”的被动局面。（1）社会支持的主要来源：亲属、社会、社区、肿瘤专业人员（2）社会支持的目的：①保证不至于因患癌而丧失基本的生活条件②维持患者最佳的心理及身体健康状态8、关于社会支持对肿瘤患者生存质量的影响（3）社会支持的4种类型①家庭成员—帮助患者在家里的日常活动②社会交往中的人员—探视、座谈内心感受等③义工—提供各种免费服务④宁养院—姑息治疗思考死亡—思考生命“人生就是一个不断向死亡迈进的过程”思考死亡可以帮助人类更进一步去思考生命，更珍惜生活，认真过好每一天!不同信仰的人，对待死亡的态度也有所不同9、关于“生死学”的概念孙建纯教授指出：“传统的医学教育只关乎生、老、病，唯独缺少医务人员最常接触的死亡教育。因此面对死亡，医生常常会视之为医疗的失败或医生的无能，而非生命的自然客观规律”。救死扶伤是医护人员的天职，但并不等于医护人员当了医生就成了“天使”，有让患者“起死回生”的法术了。在台湾地区的医学教育中，大三和大四期间安排有了8个学时的《生死学》课程。以后的学期中还要有1–4周的安宁纾缓病房实习。10、什么是“安乐死”?安乐死（euthanasia）的字面含义是“开心死”（gooddeath），即没有痛苦的死亡。安乐死的定义：对正遭遇不可治愈和进行性疾患的病人，出自怜悯的驱使，刻意、快速和无痛苦地结束其生命。如果按照濒死病人的要求，或在病人签字同意的前提下实施安乐死是自愿的，否则是非自愿的。安乐死并非是：1、允许自然地走完生命的旅程2、终止生物学的无效治疗3、在负担大于受益的时候，终止治疗4、应用阿片类和其他药物以缓解疼痛5、对濒死患者应用镇静剂以缓解精神心理痛苦注意：1、在治疗没有意义或机体不能承担负荷时，停止或撤除维持生命的治疗不属于安乐死。2、应用药物来减轻疼痛不能够与有意应用致死性的超剂量药物去结束生命相提论。中国目前的法律不允许实施安乐死！（1）维护生命，把濒死认为是一种自然过程。既不刻意加速死亡，也不有意识地拖延死亡的来临，即允许死亡自然地发生！11、临终关怀的含义是什么？（2）临终关怀患者可能提出的具体要求充分的镇痛需求迅速消除应激症状带来不适的需求希望医护人员关照的需求希望亲属陪伴在身边的需求与医生相互信任，进行坦诚交流的需求自己掌握决定权、遗嘱得到相应尊重，自己选择生活质量的需求（3）医护人员采取的具体方法安慰和疏导解决躯体的不适（特别是疼痛）整理好个人卫生尊重患者的习惯尊重患者的信仰随时与家属沟通，并提供简要的指导（4）一般国内医院对末期住院患者常规处理模式中的某些措施，在美国医院已成为相对禁忌，比如：过多的检查诊断措施生命体征的监测（血压、脉搏等简单监护可用）采集血液和其他体液进行实验室检查某些不能增加患者舒适感的治疗心跳呼吸停止后的各种抢救措施当然在医患关系空前紧张的目前，有些措施是否采用还要和家属作进一步沟通和签字确认。（5）在临终关怀中具有争议的几个问题的处理意见①关于静脉补充液体和营养：这是最有争议的领域之一，此时传统的医疗知识和个人价值、宗教信仰发生了冲突。末期患者一旦无法饮食时，即进入了自然死亡阶段。不要为濒死患者采用侵入性的营养支持，虽然它可能延长生命、逆转体质下降或虚弱，但输液管会拉大