心脏体格检查-王利平

Physicalexaminationofthecardiovascularsystem首都医科大学附属北京儿童医院王利平心血管系统体格检查心脏体格检查内容心脏望诊心脏触诊心脏叩诊心脏听诊周围血管检查血压测量诊断临床常见病MCL的测量首先需确定左锁骨中线MCL：左锁骨中线与前正中线的距离1、准确定位锁骨的两端，可嘱被检者活动上肢2、确定锁骨的中点3、做前正中线的平行线（即为左锁骨中线)4、测量两条平行线间的垂直距离心脏视诊内容及要点心前区：有无隆起心尖搏动：强弱、部位、范围有无异常搏动注意切线方向观察心尖搏动心脏触诊内容及要点心尖搏动：标志心室收缩的开始震颤心包摩擦感心脏触诊内容及要点心尖搏动：部位、强度、范围–左第5肋间锁中线内0.5-1.0cm–搏动范围2.0-2.5cm手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指指腹并拢触诊心尖搏动1、望触结合确定心尖搏动点2、心尖搏动触诊：“两步法”心脏触诊内容及要点震颤：器质性心脏病特征体征收缩期震颤:出现在收缩期，随心搏动而出现者舒张期震颤:出现在舒张期，在心尖搏动之后出现者连续性震颤:在收缩期及舒张期均有触震颤和心包摩擦感用手掌尺侧心脏触诊内容及要点心包摩擦感部位在心前区，以胸骨左缘第4肋间明显收缩期和舒张期皆可触及，收缩期更易触及坐位前倾或呼气末明显心脏叩诊正常浊音界右（cm）肋间左（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9（左锁骨中线距前正中线8~10cm）心脏被肺遮盖部分叩诊为相对浊音代表心脏的真实大小和形态方法：板指：以左手中指第2指节紧贴于被检部位，其他手指微抬起，勿接触体表叩打指：取右手中指，自然弯曲，以指端叩击板指的第二指骨前端叩击要点：一个部位每次连叩2~3下，叩击力度一致叩击力度宜轻叩诊方向垂直，富有节奏与弹性，频率不宜过快，叩击后立即抬起右手叩击动作以腕与掌指关节活动为主，避免肘部参与运动每次扳指移动距离小于0.5cm叩诊顺序：先左后右从下往上由外向内先叩左界：在心尖搏动外2-3cm处开始由外向内逐个肋间向上直至第二肋间后叩右界：先叩出肝上界在肝浊音界上一肋间开始由外向内逐一肋间向上至第二肋间心界的组成心脏听诊心脏瓣膜解剖部位及瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区：二尖瓣区：心尖搏动最强点肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间三尖瓣区：胸骨下缘左右端（胸骨左缘第4、5肋间）二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区听诊顺序心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音听诊内容心率：正常成人60—100次/分＞100次/分窦性心动过速＜60次/分窦性心动过缓儿童：心率偏快心律：指心脏跳动的节律正常：心律规整正常心音特点：大部分正常人只能听到S1S2部分青少年可听到S3S4多属病理性第一心音（S1）第二心音（S2）第三心音（S3）第四心音（S4）S1的出现，标志着心室收缩期的开始，借此判断收缩期杂音特点：心尖部最响，它的音调较第二心音为低,持续时间较第二心音长S2的出现，标志着心室舒张期的开始，借此判断舒张期杂音特点：（与S1比较）音调较高，强度较弱，持续时间较短，在心前区均可听到，但心底部最清楚S2有两个主要成分，即A2和P2正常青年人P2A2正常中年人P2=A2正常老年人P2A2S1和S2的鉴别鉴别点S1S2最响部位心尖区心底部声音强度响弱S1和S2间距离较短较长与心尖搏动关系一致不一致在部分正常儿童和青少年可听到第三心音（S3），系心室舒张早期，血液快速充盈心室使心室壁振动所致S4系心室舒张晚期心房收缩的振动所致正常人第四心音很弱，仅能从心音图上识别，人耳听不到心音改变：强度、性质改变、心音分裂心音分裂：S1分裂S2分裂：S2分裂较常见额外心音奔马律二尖瓣开放拍击音心包叩击音肿瘤扑落音喷射音喀喇音心脏杂音最响部位：时期：--收缩期杂音--舒张期杂音--连续性杂音性质：吹风样、隆隆样、叹气样、机器样传导：分级：体位、呼吸对杂音的影响：周围血管检查桡动脉：脉率，节律，强弱，双侧是否对称脉压差增大所致血管体征：水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征脉压差缩小、血流减少所致血管体征：交替脉、奇脉、脉搏消失（无脉症）枪击音、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征动脉血压测定注意事项：测定前安静休息至少5分钟，排空膀胱取仰卧或坐位肘部置于心脏同一水平站立或坐位平第四肋（相当于乳头水平）卧位平腋中线上臂伸直并轻度外展,手掌向上注意事项：袖带气囊部分对准肱动脉，缚于上臂血压计的袖带宽度应能覆盖上臂长度的2／3袖带下缘应距肘弯横纹上2—3cm，松紧以能插入一指为宜血压至少应测量2次，间隔1-2分钟收缩压或者舒张压2次相差5mmHg，再测1次，取3次平均值测量步骤：检查者先触知肘窝处肱动脉搏动，再将听诊器胸件置于肱动脉上，轻压听诊器胸件与皮肤密接，不可压得太重不得与袖带接触，不可塞在袖带下向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将汞柱升高20一30mmHg后，开始缓慢放气放气速度为0．27千帕(2毫米汞柱)／秒按Korotkoff法分为5期：第1期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压第2期：随着汞柱下降，声音逐渐加强第3期：继而出现吹风样杂音第4期：然后声音突然变小而低沉第5期：最终声音消失为舒张压收缩压与舒张压之差为脉压下述６种情况舒张压读数以柯氏音第Ⅳ时相（变音）为准：老年人（尤其是＞７０岁者）妊娠妇女、儿童（＜１２岁）严重贫血、主动脉关闭不全患者甲亢2005中国高血压指南注意：1、两上肢血压不对称：指两上肢血压相差大于10mmHg(1.3kpa)主要见于多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎等2、上下肢血压差异常：袖带法测量时，下肢血压应较上肢血压高2.6—5.3kPa(20—40mmHg)。如果≤上肢血压，则提示相应部位动脉狭窄或闭塞