超声内镜在消化疾病中的临床应用(2015)

超声内镜在消化系疾病诊断和鉴别诊断中的应用瑞金卢湾分院消化内科郑雄超声内镜发展史•1979年,久永等报道了经食管插入超声探头，对胃壁、胰腺、左肾和脾脏的超声检查。•1980年，美国DiMagno首次应用内镜与超声组合在一起的电子线阵式超声胃镜。同年，日本Olympus研制了机械扇形扫描超声内镜。并成立了各种超声内镜研究会。•1980-1981年：日本应用超声内镜，对各种胰腺疾病进行了描述。•1982-1983年：报道了胃壁的超声内镜下分层与组织学分层关系。•1984-1985年：对消化管壁（食管、胃及结肠）的超声内镜下分层进行了临床应用研究。•1986-1987年：报道了超声内镜对食管癌、胃癌淋巴结转移的诊断。•1990年：日本报告了超声内镜下穿刺法的基础研究，并在临床应用。•1995年以后：超声内镜下穿刺得到了广泛应用•中国，自1987年北京大学第一医院张齐联教授率先在中国引进Olympus超声内镜，并开展临床应用EUS诊断EUS经历了三个重要阶段EUS穿刺活检（EUS-FNA）EUS注射治疗（EUS-FNI）构成超声内镜类型超声内镜在临床中的应用•粘膜下病变Subepitheliallesions•胆总管结石Choledocholithiaisis•胆管狭窄Bileductstrictures•胰腺囊性和实质性病变Pancreaticcysticandmasslesions•胰管狭窄Pancreaticductstrictures•神经内分泌瘤定位Localizationofneuroendocrinetumours•纵隔病变Mediastinallesions诊断评价Diagnosticevaluation癌症分期Cancerstaging•食道癌EsophagealCancer•胃癌GastricCancer•直肠癌RectalCancer•胆管癌Cholangiocarcinoma•胰腺癌PancreaticCancer•肺癌lungCancer正常胃壁的超声图像特征•第1层：粘膜层•第2层：粘膜肌层•第3层：粘膜下层•第4层：固有肌层•第5层：浆膜层胃溃疡•回声缺损。•声像图上表现为弧形或盘状凹陷。•陈XX，男，61•中上腹饥饿痛•王XX，男，64y•中上腹痛早期胃癌超声内镜的检查•李XX，男，50•粘膜和粘膜下层呈不规则增厚•层次结构紊乱，内部回声不均。进展期胃癌的EUS声像图特点•肿大淋巴结•腹水•黄XX，男，64•结构破坏，增厚；•不规则低回声；BorrmannIV型胃癌•项XX，男，60•胃壁弥漫性全层增厚•第4层低回声带中混有散在的强回声斑点术前T、N分期•对外科手术时期、方式的选择，判断预后等具指导意义•超声内镜能做到术前T、N分期，其敏感性和特异性高于CT、MRI等检查EUSstagingEUSstagingNo.AuthorYearofNo.ofTypeofConfirmatorypublicationpatientsstudyprocedure1Grimmetal1993147ProspectiveSurgery2Francoisetal199629ConsecutiveSurgery3Schimizuetal1994125ConsecutiveSurgery4Dittleretal1993254ConsecutiveSurgery5Ziegleretal1993118ProspectiveSurgery6Botetetal199150ProspectiveSurgery7Xietal200335ProspectiveSurgery8Calettietal199142ProspectiveSurgery9Akahoshietal198974ProspectiveSurgery10Tioetal198972ProspectiveSurgery11Massarietal199699ProspectiveSurgery12Saitoetal1991110ProspectiveSurgery13Murataetal1988146ProspectiveSurgery14Hunerbeinetal199619ConsecutiveSurgery15Perngetal199669ConsecutiveSurgery16Tioetal198975ProspectiveSurgery17Tioetal198636ProspectiveSurgery18Shimoyamaetal200445ConsecutiveSurgery19Willisetal2000116ConsecutiveSurgery20Roschetal199241ConsecutiveSurgery21Javaidetal2003112ConsecutiveSurgery22Potrcetal200682ProspectiveSurgery22项研究，1896名患者术前T、N分期分析sensitivityspecificityPooledDORT188.1%(84.5-91.1)100.0%(99.7-100.0)605.6(296.8-1235.6)T282.3%(78.2-86.0)95.6%(94.4-96.6)108.6(56.6-208.1)T389.7%(87.1-92.0)94.7%(93.3-95.9)144.4(95.4-218.7)T499.2%(97.1-99.9)96.7%(95.7-97.6)507.8(247.5-1042.1)N158.2%(53.5-62.8)87.2%(84.4-89.7)9.5(5.3-16.9)N264.9%(60.8-68.8)92.4%(89.9-94.4)26.6(13.9-50.7)EUS与CT检查比较•CT检查可显示胃癌累及胃壁向腔内和腔外生长的范围，邻近的解剖关系以及有无转移（尤其远处转移）等，可用于胃癌诊断及分期。•只能扫描出一些较大的病变，对于早期癌和微小病变则无法显示。EUS与CT对胃癌术前分期的准确性比较NattermannZieglerBotetn=50(%)n=108(%)n=50(%)T分期EUS828692CT254342N分期EUS787478CT485148EUS与CT检查的比较对远处转移的判断EPMvanVlietetal,BritishJournalofCancer2007;97:868–876对569例食管和贲门癌患者研究单独CT检测远处转移的敏感度：腹腔淋巴结（69%），肝（73%），肺（90%），锁骨上LN（28%）B超：腹腔淋巴结（44%），肝（65%），锁骨上LN（85%）EUS：腹腔淋巴结（38%）胸片：肺（68%）CT与B超联合：总体敏感度86%，特异性95%EUS对胃癌伴腹水及腹腔转移的诊断EUS是诊断腹水最敏感的方法Leeetal.Gut2005;54:1541–1545.间质瘤•多呈圆形或梭形，低回声病灶•内部回声均匀•大多起源于固有肌层，也有起源于粘膜肌层。•章XX，男，75•腹胀良性？恶性？•祝XX，女，55•腹胀•周XX，男，65•触及腹块RelativemalignancyrisksassociatedwitheachofEUScharacteristicsofsubmucosaltumorsMartínez-Aresetal.RevEspEnfermDig2005;97:416-426.CharacteristicRelativeriskICto95%significantUlceration3.751.02-13.79significantSizeabove4cm3.591.02-14.9significantIrregularedges27.53.01-250.7significantHeterogeneousechogenicity9.532.23-39.13significantCysticareas6.661.50-30.64significantHyperechogenicareas4.020.68-23.9NS病例邹XX女，47y病例•王X，女性，46岁•餐后梗阻感，反复恶心呕吐•CT提示食管下端贲门部占位病例芦XX，女，82y胃底静脉曲张•胃壁内多发不规则无回声灶，蜂窝状分布•多起源于粘膜下层，周围胃壁层次结构正常。李XX，男，71EUS引导下治疗血管病变•Lee等，54例，胃静脉曲张，注射组织粘合剂，有效率80%•DePaulo等，48例，食道静脉曲张，注射乙氧硬化醇，效果与普能胃镜相似•Focken等，8例，dieulafoy’s,注射硬化剂，随访10个月中，6例未出血，2例其它部位出血胃异位胰腺•胃镜：环堤状粘膜下隆起，表面光整，中央呈脐凹开口状•超声内镜：病灶呈中等或高回声，内部回声不均匀，多起源于粘膜下层，其后方肌层常见明显增厚郎XX，女，56巨大胃粘膜肥厚症•孙XX，女，45•大便次数增多•严重低蛋白血症外来压迫•李XX，男，57EUS胰腺疾病诊断中的应用•胰腺腹膜后脏器•EUS能紧贴胰腺进行扫描检查•对胰腺病变灶穿刺检查•EUS介导下对胰腺病灶行介入治疗胰腺癌•胰腺癌占消化道恶性肿瘤死亡率的第2位•5年生存率低，约4%•诊断方法：腹部B超，CT，MRI，ERCP，EUS•EUS诊断胰腺病变较CT、MRCP、B超等敏感可疑胰腺癌的处理胰腺癌的EUS表现•EUS诊断胰腺实质性肿瘤敏感性为96%（85-100%）•肿瘤呈结节状、团状或不规则局限性肿大•肿块呈低回声多见，部分高回声•胆道扩张、主胰管扩张、淋巴结转移征象、腹水征细针穿刺ERCP检查示远端胆总管狭窄胆总管远端占位，近端扩张胰头肿瘤EUS与其它方法检测胰腺癌敏感度比较USEUSCTMRIMulleretal3cm93%53%67%2cm90%40%33%Ardenghetal3cm100%94%Agarwaletal94%86%DeWittetal98%86%AngelisCDetal75%98%80%超声内镜引导下细针穿刺•获取胰腺肿瘤的细胞学标本•检查胰腺占位最敏感的技术•彩色血流独特设计•纵轴式EUS实时监测FNA准确进针•A胰体胰管扩张•B胰体内有一囊性病灶，与胰管交通•C经胃壁细针穿刺抽吸活检EUS+FNA鉴别胰腺囊性病变EUS+FNA在胰腺肿瘤诊断中的应用AuthoryearNO.ofpatientssensitivityspecificityOverallaccuracyEloubeidietal200315884.3%97%84%Eloubeidietal200754795%92%94.1%ArdenghJCetal2007611(general)78.4%99.2%87.2%225(SolidTu≥3cm)78.8%100%83.1%180(SolidTu3cm)82.4%98.4%87.8%206(cysticlesions)72.2%99.3%92.2%EUS在急性胰腺炎中的作用•主要依据各种影像学和实验室检查•病因诊断（特发性胰腺炎），胆管小结石•EUS：准确率90%（vsERCP40%）AuthorNo.ofpatientsMicrolithiasis/AIPGargetal7510/75Tandonetal315/13Liuetal8914/18EUS在慢性胰腺炎中的作用•Milwaukee报道了二项回顾性研究1.37例，EUS诊断为早期慢性胰腺炎，但CT检查和内外分泌功能检查均正常。随访8.5年以后，有67%患者在CT和或分泌功能检查中确诊为慢性胰腺炎2.32例患者，EUS轻度异常，但ERCP正常，随访18个月后，有69%患者确诊为慢性胰腺炎EUS对诊断慢性胰腺炎更为敏感慢性胰腺炎EUS声像图特征•胰腺实质改变：回声不均•胰管改变：主胰管不规则扩张•胰腺结石：结石大小不一，沿胰管走行分布•胰腺假性囊肿：呈无回声的圆形或不规则形肿物Buscuil对81例慢性胰腺炎患者进行对比研究EUSUSERC