《居民死亡医学证明(推断)书》的正确填写20150426

《死亡医学证明书》的正确填写河南省疾病预防控制中心2主要内容一、相关基本概念二、《死亡医学证明书》的格式和用途三、《死亡医学证明书》的填写要求四、《死亡医学证明书》中死亡原因报告的具体说明五、《死亡医学证明书》填写实例分析3一、相关基本概念死亡原因的定义及填写根本死亡原因的定义根本死亡原因与病案统计的区别死因链/顺序4死亡原因的定义死亡原因：“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力的情况”。不包括症状、体征和临死方式，如心力衰竭或呼吸衰竭？？？？？？？。症状(symptom)是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。如瘙痒、疼痛、心悸、气短、胀闷、恶心和眩晕等，这种异常感觉出现的早期，临床上往往尚未能客观地查出。体征(sign)是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变，如皮肤黄染、肝脾肿大、心脏杂音和肺部啰音等。症状和体征可单独出现或同时存在。体征对临床诊断的建立可发挥主导的作用。5根本死亡原因的定义(a)引起直接导致死亡的一系列病态事件的那个疾病或损伤；或者(b)造成致命损伤的事故或暴力的情况。根本死亡原因只有一个，用于进行单原因统计分析；对疾病导致的死亡需一直报告到最早的那个疾病；对损伤中毒导致的死亡需报告导致损伤中毒的外部原因；所有报告的死因均可以被用于进行多原因统计分析。涵义：就是一种起主导作用的，带有根本性的疾病或损伤，由于它的存在，发生及发展，逐渐形成一连串的病态事件，并最终导致死亡。6死亡原因与根本死亡原因的区别举例Ⅰa.肝昏迷b.肝硬化c.慢性乙型肝炎a、b、c均为死亡原因c为根本死因7根本死亡原因与病案统计的区别医院病案统计的目的与意义是统计病人就诊（或入院）的主要疾病（原因），不强调引起疾病的根本原因。一个人一生可能多次入院就诊，但每次入院都可认为有一个主要疾病或原因。8死因链/死亡顺序死因链：可以认为就是导致死亡发生的一系列疾病或损伤的发生链条，并按先后顺序排列，并可以合理解释。“顺序”一词是指分别记入死亡医学证明书第Ⅰ部分逐行上的两个或多个情况，每个情况都是记在其上一行的另一情况可接受的原因。可以认为两者同等意义。从医学上说，每个人的死亡都可能经历了一系列疾病或者意外损伤中毒的情况，医生只有将所掌握的这一系列情况按照合理的顺序报告出来，才能确定根本原因，为查找相应的ICD编码和分类提供良好的原始资料，以确定死因资料的准确可靠。9死因链/死亡顺序疾病：慢性支气管炎→肺气肿→肺心病→死亡损伤中毒：在路上被卡车撞到→颅骨骨折→颅内损伤→死亡10死亡原因发病至死亡之间大概的时间间隔Ⅰ(a)肺心病5年(b)肺气肿10年(c)慢性支气管炎30年Ⅱ(1)慢性支气管炎→肺气肿→肺心病→死亡11死亡原因发病至死亡之间大概的时间间隔Ⅰ(a)颅内损伤1小时(b)颅骨骨折1小时(c)行人在道路上行走1小时意外被卡车撞倒Ⅱ(2)在路上被卡车撞到→颅骨骨折→颅内损伤→死亡12二、《死亡医学证明书》的格式和用途《死亡医学证明书》的基本格式《死亡医学证明书》的用途13《死亡医学证明书》的基本格式14《死亡原因医学证明书》的用途“死亡原因医学证明书”，是由医生对因病伤死亡者填写的法定证明材料，在我国由卫生计生，公安，民政，家属共同管理，它具有多重用途：1、居民死亡的人口管理记录：公安部门—注销户口，殡仪火化部门—尸体焚化的依据。2、死因统计的原始资料记录：卫生部门据此计算一系列的死亡统计指标，可以进行居民健康状况的专题研究，提出优先解决的公共卫生问题，为制订相应的防控措施提供可靠依据。3、作为一种法律证据提交公安、司法部门。4、目前越来越多地用于保险、遗产等群众性、社会性凭证及死亡公证。注：死亡原因医学证明书加盖医疗单位公章才有效。15《死亡原因医学证明书》的历史卫生部在1990年8月正式发文通知全国各地遵照执行;1992年三部委联合发文(卫生部、公安部、民政部)重申了我国《死亡医学证明书》的格式;2014年三部委再次联合发文，进一步强调了《死亡医学证明书》的填写规范。我国采用的《死亡医学证明书》其核心部分完全采用了“国际死亡原因医学证明书”的基本格式。其余内容，则尽量保留并吸收了我国以前使用的死亡报告单合理的部分。16《死亡原因医学证明书》的管理第一联是原始凭证由出具单位随病案保存或按档案管理永久保存，以备查询;第二联由死者户籍所在地公安部门永久保存;第三联由死者家属保存;第四联由民政部门收集保存;17三、《死亡医学证明书》的填写要求填写基本要求基础项目的填写要求特殊项目的填写要求调查记录的填写要求181、按照统一格式逐项认真填写，不能漏项或错项。2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得用圆珠笔、红笔或铅笔书写。3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。4、死亡医学证明书内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。《死亡医学证明书》的基本填写要求19《死亡医学证明书》的基本填写要求5、死亡医学证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。6、发生对死亡原因有怀疑(他杀、自杀)的，可以向警务部门反映，由警务部门协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡医学证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。20《死亡医学证明书》基础项目的填写要求（1）卡片编号：填写17位代码（可由信息系统自动赋值）。编号规则为：《死亡证》出具单位的组织机构代码（9位）+年份（4位）+流水码（4位）；（网报系统已可以打印带编号的空白证明书）（2）死者姓名：指现时用的姓名，且需与户口簿或身份证相符；婴儿：没有名字的，按“某某之子”或“某某之女”记录；婴儿如有名字，母亲名字填在联系家属。老人：用身份证名字（极个别实在不清楚可填儿子或女儿名字）；（3）性别：根据实际情况选择性别，注意如填写身份证应与身份证相符。15位身份证倒数第一位是奇数的为男性，是偶数的为女性；18位身份证倒数第二位是奇数的为男性，是偶数的为女性如果是女性，填写死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内；21（4）民族：请根据实际情况填写死者的民族，外籍非华人可不填写。（5）有效身份证件类别及号码：证件类别及号码不得空缺。中国公民要求填写18位身份证号码，应与出生日期一致。未登记户籍的死亡婴儿和无名尸的“有效身份证件类别”、“证件号码”均不填。（6）实足年龄：按周岁填写。当年未过生日者：死亡年份－出生年份－1已过生日者：死亡年份一出生年份。未满1周岁的婴儿，填写实足月龄；28天内的新生儿，填写存活天数；未满1天的新生儿，填存活小时。《死亡医学证明书》基础项目的填写要求22《死亡医学证明书》基础项目的填写要求（7）婚姻状况：应参照实际情况选择，丧偶的病例，仅选丧偶即可。新生儿及18岁以下未成年人群死亡婚姻状况应选择未婚。（8）出生、死亡日期：填写死者的出生或死亡的年、月、日，婴儿死亡填写到时、分。出生日期，注意如填写身份证应与身份证相符。（9）文化程度：按死者的最高学历的填写。应参照实际情况选择，学龄前儿童死亡应选择初中及以下；生前文化程度为文盲或半文盲者，也应选择初中及以下。（10）个人身份：按照死亡前的个人身份填写，离退休后死者的个人身份一律填“离退休人员”。23《死亡医学证明书》基础项目的填写要求（11）死亡地点：“医疗卫生机构”指死于各级各类医疗卫生机构住院部及急诊室；“不详”指未能确定的死亡地点（仅限非正常死亡者）。（12）生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的单位，应填写死者职业对应的那个单位。（13）户籍、常住地址：常住地址填写死者居住半年以上的地址，详细到门牌号码；户籍地址填写户口簿上登记的地址，详细到门牌号码。（14）家属姓名应尽量填写死者直系亲属的全名，并填写该亲属的联系电话、家庭地址或工作单位。指最了解死者生前疾病或其它情况的直系亲属或亲友。24（15）生前主要疾病的最高诊断单位：生前主要疾病的最高诊断单位：最高诊断单位一般为死前主要疾病的最后诊断单位，而不一定是患者死亡的医院。三级医院（含相当）包括三级妇幼保健院及专科疾病防治院，二级医院(含相当)包括二级妇幼保健院及专科疾病防治院，其他医疗卫生机构包括急救中心、一级医院、门诊部、诊所（医务室）、疗养院等。（16）生前主要最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记；如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏；死后推断”仅限死亡地点为“来院途中”、“家中”、“养老服务机构”、“其他场所”填写。（17）医师签名：应填写死者主治医生或开具死亡医学证明书的地段医生的姓名全称。且该名医生必须具备临床执业资格。《死亡医学证明书》基础项目的填写要求25《死亡医学证明书》基础项目的填写要求（18）医疗单位盖章：目前无特殊要求，各医疗机构可根据实际情况加盖本院公章。（19）填报日期：请根据实际情况填写。（20）根本死亡原因及ICD编码：二级及以上（含相当）医疗机构由医疗机构编码人员填写，其他医疗卫生机构由县（区、县级市）疾病预防控制中心编码人员网上填写。ICD编码填写4位国际疾病分类代码。26《死亡医学证明书》特殊项目的填写要求27《死亡医学证明书》特殊项目的填写要求死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症。第I部分：是该表的主要内容，是必须要填写的部分。①按照导致死亡的顺序填写，(a)由(b)引起，(b)由(c)引起，(c)由(d)引起；②)每行只能填写一个疾病；③(a)行至少要填写一个疾病；如果填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”、“循环衰竭”、“全身衰”等，一定在(b)行上填写引起原因。④发病距死亡的时间间隔：尽量填写，不是不填；少部分询问不清，可以不填长短：(c)病最长，(b)病次之，(a)病最短单位：分、小时、天、周、月或年28《死亡医学证明书》特殊项目的填写要求第II部分：填写与第Ⅰ部分致死疾病无关但对死亡有影响的情况，应根据具体情况填写。①第Ⅱ部分报告的情况与第Ⅰ部分报告的情况没有必然的联系，但由于这些情况的存在而促进了死亡。②第Ⅱ部分内容如果没有，可以不填。③按照严重程度依次填写。29死亡原因填写要求1、每行只能填写一种死因；2、有明确的死因链应按顺序报告；3、没有明确死因链按严重程度报告；4、应尽可能报告特异性的诊断；5、优先填写更严重、更特异的疾病诊断；6、对肿瘤致死者应明确报告肿瘤的原发部位及形态学情况；7、对后遗症情况致死者应明确报告时间间隔；8、对先天异常致死者，应优先报告严重的先天异常；9、对围生儿死亡，应优先报告围生儿本身严重的疾病；10、对损伤/中毒致死者，应同时报告损伤/中毒的临床表现和外部原因。（为避免司法纠纷，可以写明提供外部原因者的情况）30《死亡医学证明书》调查记录的填写要求31对于未经救治或死因不明确的死亡病例在开具《死亡医学证明书》时一律要填写调查记录。简明扼要地填写被调查者所提供的死者生前与导致死亡有关的疾病(或损伤/中毒的临床表现及外部原因)的发生发展情况，以便正确填写死亡原因并提供给编码人员核实及最终确定根本死亡原因。完成调查记录后必须要求家属签字。《死亡医学证明书》调查记录的填写要求32死因不明的判断标准1、填写的是临床表现，如呼吸衰竭、循环衰竭、中毒、感染、休克、昏迷、出血等直接死因，而未进一步填写根本死亡原因者；2、填写的是某一综合的症状群，如败血症、尿毒症、酸中毒、早产、窒息等，而未追溯到根本疾病情况者；3、填写肿瘤但未明确良性或恶性及原发部位者，心脏病无分类者，精神疾病、肾脏病、胃病、先天异常、孕产妇病等而无明确具体的疾病名称者；4、仅填“来院已死”、“死因不明”、“暴死”、“猝死”“老衰”（或老死）等而未填写其他具体的死因或没有根本死因可确定者；5、填写意外损伤或中毒事故死亡，而未进一步报告引起这一事故死亡的外部原因者；6、填写某根本原因的拟诊、待诊、待查、待排而未明确诊断者；7、无死亡原因记载者。33《死亡医