颅脑外伤患者的手术治疗1例

颅脑外伤患者的手术治疗1例作者:赵杰医院:中南大学湘雅医院科室:神经外科时间:2010年3月20日1【病例讨论】【一般资料】：性别男性年龄40岁体重65Kg身高173cm【主诉】：车祸伤后神志障碍23小时【病史】：患者在23小时前被摩托车撞倒后摔伤，具体受伤机制不明。伤后出现意识障碍，躁动，并有右侧外耳道流血现象。急至当地医院就诊。行头部CT示：颅内出血。伤后5小时，为求进一步治疗，转来我院急诊科。复查头部CT示：颅内出血较前有所增加。积极予以止血降颅压治疗后，患者病情无好转，神志障碍进一步加重。伤后20小时再此复查头部CT示颅内出血进一步增多，有手术指征。转入病房行手术治疗。【体检】：神志昏睡，GCS=E2V3M5，瞳孔等大等圆，光反射灵敏，右侧外耳道可见血痂及活动性出血，深浅反射双侧对称，双侧病理征未引出。心肺听诊阴性，腹平软。四肢无畸形，可见多处皮肤挫伤。手术前影像学资料【诊断】：重度颅脑外伤：左侧额颞叶脑挫裂伤并脑内血肿右侧额颞区硬膜外血肿颅骨多发骨折【治疗经过】：入院后积极术前准备，于伤后22小时行开颅探查加血肿清除术。术中首先在右侧脑室放置颅内压监护探头，再清除左侧额颞脑内血肿及挫伤脑组织，减张缝合硬膜后回纳骨瓣。考虑右侧硬膜外血肿虽量不多，但合并有凹陷骨折，遂对右侧硬膜外血肿亦予以清除，同时清除此区之凹陷骨折片。术后进行颅内压监测，根据颅内压情况使用脱水药物，维持颅内压，同时积极予以止血抗癫痫治疗。术后17小时患者病情变化，颅内压突然增高，双侧瞳孔散大，右侧6mm左侧5mm，紧急加强脱水，左侧瞳孔回缩至4mm，右侧无回缩。复查头部CT示脑肿胀明显。于术后19小时再次急诊手术，术前左侧瞳孔已回缩至3mm，右侧瞳孔稍有回缩。第二次手术首先行右侧去骨瓣减压，术毕双侧瞳孔回缩至2mm，等大等圆。考虑患者脑肿胀较重，遂对右侧亦进行去骨瓣减压。术毕进行对症支持治疗。虽并发了肺部感染，但颅内压未再出现较大波动。积极抗炎止血脱水降颅压等治疗后，病情平稳，转康复科治疗。第一次手术后影像学资料第二次手术前影像学资料第二次手术后影像学资料【讨论】重度颅脑外伤是神经外科的常见急症之一。其治疗尚有待进一步规范。本例脑外伤患者应该是一例典型的对冲伤患者。第一次手术治疗的时机与方案没有争议。但对于术中是否进行去骨瓣减压尚有争议。坚决的去骨瓣使病人术后过程更安全。但是病人必须面临二次手术进行颅骨修补的问题。在此之前还将经历一个较为恐怖的去骨瓣期，有可能带来较多的并发症。更慎重的选择去骨瓣减压的病例，应该是我们神经外科医生努力的方向。