心衰revise

充血性心力衰竭(CHF)充血性心力衰竭(CHF)•充血性心力衰竭(CHF)是各种心脏疾病（器质性或功能性）导致心功能不全的一种综合症，心脏不能够泵出足够的血液以满足机体代谢的需要。•CHF不是一种疾病，它是多种病理过程而导致的临床综合症。•CHF与许多类型的心脏疾病，尤其是长期的高血压，冠心病（CAD）有关。•心力衰竭的发病率随着年龄而显著增长。CHF是超过65岁患者最常见的出院诊断。•心力衰竭患者有损生活质量，功能性能力受限。目前，CHF预后依然很差，是主要的临床和保健问题。CHF病因•任何干扰心输出量正常机制调节的因素都可能造成的CHF：心输出量取决于前负荷，后负荷，心肌收缩力；心率；个人的代谢状态。•CHF的主要原因可分为两压类：1.心脏疾病，可能是先天性或后天获得。2.诱因：诱因往往增加心室的工作量，造成了心脏失代偿状态，导致心肌功能下降。诱因通常比心脏疾病更易于治疗。CHF常见病因慢性•冠心病•高血压心脏病•风湿性心脏病•先天性心脏病•肺心病•心肌病•贫血•细菌性心内膜炎急性•急性心肌梗死•心律失常•肺栓塞•甲状腺毒症•高血压危象•乳头肌断裂•室间隔缺损代偿机制•主要代偿机制包括1.左心室肥厚2.心室扩张3.增加交感神经系统刺激4.激素的反应•心脏代偿时，代偿机制成功地维持组织灌注的心输出量。•心脏失代偿时，这些代偿机制不再能够保持足够的心输出量，由于组织灌注不足，临床症状和体征就会出现。心衰的类型•CHF通常所表现出双心室衰竭，尽管有一个心室的功能失常可能先于其他出现。•最常见的发生心力衰竭的类型是左心衰。左心衰通常会导致并且成为右心衰主要的原因。•右心衰，可能会发生在左心衰之前，主要是是由于右心室心肌梗死或肺心病。心衰的类型左心衰•左心衰最常见的原因是冠状动脉病变，高血压，心肌病，以及风湿性心脏病。•左室功能障碍，造成血液逆行通过左心房并进入肺静脉。•肺动脉压力增加引起液体从肺毛细血管床外渗进入肺间质，然后到肺泡，表现为肺充血和水肿。心衰的类型右心衰•右心衰的主要原因是左心衰。此外，肺心病，右心室心肌梗死也可以导致右心衰。•由左心室病变引起的右心衰导致血液向后流入右心房和静脉循环。•全身静脉系统充血的结果是外周水肿，肝肿大，脾肿大，胃肠道充血，和颈静脉扩张。临床表现•急性心衰通常表现为肺水肿。•病人有严重的呼吸困难：明显使用辅助呼吸肌，呼吸率大于30/min，端坐呼吸。•有气喘和咳嗽（肺泡和支气管淤血所致），咳白色或粉红色泡沫痰。•病人可能会情绪激动，疲乏，头晕，心悸，脸色苍白，紫绀。•皮肤湿冷，主要是交感神经系统受到刺激造成血管收缩造成引起的。•肺部听诊可以揭示整个肺部气泡音，哮鸣音，鼾音。•病人的心率加速，血压可能升高或下降，取决与水肿的严重程度。临床表现慢性心力衰竭的临床表现取决于患者的年龄，原发性心脏病的类型和程度的。慢性心力衰竭病人可能会有双心室衰竭的表现。•疲劳：是慢性心力衰竭出现的最早症状。疲劳的原因是心输出量的减少，血液循环受损和组织氧合降低。•呼吸困难：是慢性心力衰竭常见的表现，这是肺间质和肺泡水肿继发肺压力增加所造成的。–呼吸困难，就可能发生在轻度用力，或在休息时。–端坐呼吸发生在病人横卧时。–阵发性夜间呼吸困难发生在病人睡眠时。•因为肺组织中肺动脉压力增大以及液体积聚，病人可能有一个持续干咳，可有泡沫血丝痰，改变体位或自行服用咳嗽药物也不能缓解。临床表现慢性心力衰竭•心动过速：可能是慢性心力衰竭第一个临床体征。由于心输出量降低了，刺激增加交感神经系统兴奋性，以弥补低心排血量。•水肿：是一种常见的慢性心力衰竭临床体征。它可能发生在腿部，肝脏，腹腔，肺部和其他部位。–如果病人卧床，将最有可能发展为骶水肿。–当患肢水肿或体重突然增加2公斤或更多，往往指示慢性心力衰竭加剧。临床表现•夜尿：当病人在夜间躺下，从间质回到循环系统的液体流动加强。病人可能抱怨在夜间不得不排泄6至7次/晚。•皮肤的变化：慢性心力衰竭病人组织毛细血管氧摄取增加。–皮肤可能会出现晦暗。也可能出现湿冷。–下肢肿胀，毛发减少或没有毛发生长。–慢性肿胀可能会导致色素的变化，导致皮肤出现褐色的区域，包括足踝和小腿。临床表现•行为的改变：烦躁不安，精神错乱，注意力或记忆减弱。•胸痛：如果病人有冠状动脉粥样硬化，慢性心衰会导致胸痛，因为心输出量以及心肌做功减少会减少冠状动脉血流灌注。•体重改变：初期可能会由于体液过多而导致体重逐步增加。从长远看，体重是会减轻的。心功能分级•I级：患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏，心悸，呼吸困难，心绞痛等症状。•II级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解。•III级：体力活动明显受限，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。•IV级：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。辅助检查•健康史和体格检查•胸部X光•心电图•血流动力学评估•超声波心动图•核成像研究•心脏导管插入术治疗措施急性心力衰竭和肺水肿1.减少血容量•利用利尿剂（速尿呋塞米，布美他尼），减少静脉回流而改善左室功能。•硝酸甘油，是一种用于治疗急性和慢性心力衰竭的血管扩张剂。2.减少静脉回流，降低前负荷•把病人置于一个高Fowler’卧位，脚与床水平或悬挂在床头。3.降低后负荷•硝普盐（硝普钠）是一种强力血管扩张剂，降低了前压和后负荷。IV硝普钠的并发症包括低血压，这可能需要IV多巴酚丁胺，以保持平均动脉血压大于或等于60mmHg。•吗啡是可以降低前负荷和后负荷的药物。急性心力衰竭和肺水肿4.改善气体交换和氧合•IV吗啡减少氧气的需求•高流量给氧（6~8L/min),给氧时在湿化瓶中加入50%的酒精，有助于消除肺泡内的泡沫。•动脉导管可以用来评估动脉血压，也可以用于抽取血气分析标本。•在严重的肺水肿患者可能需要气管插管，并需要机械通气。急性心力衰竭和肺水肿5.改善心脏功能•洋地黄通过正性肌力增加左室功能。洋地黄增加心肌收缩力，但同时也增加心肌耗氧量。•新的强心药物（如多巴酚丁胺，氨力农），增加心肌收缩力，而不增加氧耗，因此更有效。治疗措施慢性心力衰竭•治疗慢性心力衰竭的一个重要的目标是治疗原发病因。•给氧可以提高氧气饱和度且极大帮助满足组织氧的需要。1.身体和情绪的休息可以让病人保存体力和降低更多氧气的需要。2.洋地黄制剂，利尿剂，血管扩张药物（ACE抑制剂，硝酸盐），强心治疗（氨力农，多巴酚丁胺），抗心律失常药物。3.每日测量体重4.限制钠饮食慢性心衰的药物治疗1.正性肌力药物•在充血性心力衰竭病人使用正性肌力药物是为了了改善心肌收缩能力，以提高心输出量，降低左心室收缩压，减少全身血管阻力。•该类型的正性肌力药物有：–洋地黄制剂–Β-肾上腺素能受体激动剂（多巴胺，多巴酚丁胺）–磷酸二酯酶抑制剂（米力农）慢性心衰的药物治疗洋地黄制剂主要用于治疗CHF。•目前，洋地黄是用于治疗心力衰竭唯一口服的正性肌力剂，特别是，它用于治疗并发房扑，房颤和快速心室率的心力衰竭。•洋地黄制剂增加心脏收缩的强度和力度，也可降低传导速度以及减缓心率。–因此，当病人服用洋地黄制剂，评估是否有心律失常是必不可少的环节;另一方面，如果心率低于60次/分，应该停止服药并通知医生。–个别使用洋地黄制剂的病人会发生洋地黄中毒。洋地黄中毒的表现心血管系统•心动过缓，心动过速，脉搏缺陷，心率失常（室性早搏，一度房室传导阻滞，房颤）胃肠系统•厌食，恶心，呕吐，腹泻，腹痛神经系统•头痛，嗜睡，精神错乱，失眠，肌肉无力视觉系统•复视，视力模糊，色视觉（通常是绿色或黄色），视觉晕低钾血症是洋地黄中毒导致心律失常最常见的原因，因为低血钾水平提高异位心脏起搏点活动。其他电解质紊乱，如高钙血症和低镁血症也可以促发毒性反应。因此，当病人接受洋地黄制剂和排钾利尿剂治疗时，监测血清钾，钙，镁是必要时。肾脏和肝脏疾病增加洋地黄毒性易感性，因为大多数的制剂是在这些器官代谢和消除。通常洋地黄中毒的治疗包括停止服用毒性药物，直至症状消失。对于危及生命的毒性作用，可给予毛地黄拮抗剂解毒。治疗威胁生命的心率失常是必要的。慢性心衰的药物治疗β-肾上腺素能受体激动剂（多巴胺，多巴酚丁胺，肾上腺素和去甲肾上腺素）•刺激β-受体导致心肌细胞内环磷酸腺苷增加，并增强了心肌收缩。•β-肾上腺素能激动剂通常被用来作为短期治疗在重症监护病房的急性加重CHF。它们长期治疗的作用仍受争议。•长期治疗潜在的问题包括耐受性，心室激惹和心肌耗氧量增加。慢性心衰的药物治疗磷酸二酯酶抑制剂（氨力农，米力农）•磷酸二酯酶的抑制作用增加心肌细胞内的环磷酸腺苷，提高心肌收缩力。•他们还是强力血管扩张剂。他们增加心输出量，并减少动脉压（降低后负荷）。慢性心衰的药物治疗•利尿剂：心力衰竭中用于消除水肿，降低肺静脉压力和前负荷。•噻嗪类利尿剂：通常是慢性心力衰竭第一选择，它抑制钠在肾小管远端重吸收，从而促进钠和水排泄。•髓袢利尿药（速尿，利尿酸，布美他尼）：作用于Henle绊升支，促进钠，氯和水排放。速尿最常用于急性心力衰竭和肺水肿。•保钾利尿剂（安体舒通，氨苯蝶啶）：促进钠和水排泄，但阻止钾排泄。1.如果患者正在服用排钾利尿剂，应教导患者低钾血症的症状。2.低钾血症导致心肌对洋地黄敏感性增强，因此，普通剂量洋地可能发展为洋地黄毒性。3.服用噻嗪类利尿药和髓袢利尿剂的病人，需要补钾。慢性心衰的药物治疗3.血管扩张剂•硝普钠：是最常用的治疗急性心力衰竭和肺水肿的血管扩张剂。•硝酸酯类：是特别有益于与CHF有关的心肌缺血，因为他们促进冠状动脉血管舒张。•ACE抑制剂：已成为患有中度到重度心力衰竭病人的血管舒张药的选择。慢性CHF的营养护理•慢性心力衰竭水肿治疗往往是饮食限制钠。钠限制的程度取决于心脏衰竭的严重程度和利尿治疗有效性。•正常的钠的日常饮食摄入范围从3日至7克。通常对轻度慢性CHF病人钠饮食病人建议3g。•更严重的慢性CHF，钠摄入量限制为500至600毫克。在这个饮食，牛奶，奶酪，面包，谷物，罐头汤和一些罐头蔬菜必须戒除。•对于轻度到中度CHF病人轻，不常用流体限制。然而，在中度至重度心力衰竭，通常执行流体限制。护理诊断和护理措施气体交换受损与前负荷增加，机制失效，或不动有关1.抬高床头，采取Fowler位。2.用枕头或软垫支托病人的手臂，并使手臂远离胸部，以促进呼吸。3.经鼻导管给氧。4.控制输液量和速度，防止心脏负荷加重。5.监测生命体征，肺部和心脏。护理诊断和护理措施活动无耐力与继发与心功能不全，肺充血，营养不足的疲劳有关1.病人疲劳的时候让其在床上或椅子上休息，试图减少心脏的工作。2.提供情感和体力上的休息。3.如果病人是在床上，教会病人腿部运动，以防止静脉血栓形成。4.每天评估病人呼吸困难，疲劳程度和脉率，以确定活动水平是否可以执行。5.提供频繁少量多餐取代一日三餐，因为每天吃饭需要消化会增加心输出量。6.耐心教育病人各种活动需要动用的体能，以促进自我监测适当的活动。护理诊断和护理措施体液过多与心衰有关1.轻度水肿者限制活动，中度水肿者应卧床休息，伴胸水或腹水者应取半卧位。2.每天评价周围水肿程度和衡量腹部周长，为患者对治疗的反应提供数据。3.服用洋地黄制剂提高心输出量和服用利尿剂消除水肿液。4.q8hr评估的出入量，监测液体平衡。5.每日在同一时间，着同一服装，用同一体重计监测病人体重。6.遵医嘱提供限制钠的饮食。护理诊断和护理措施有皮肤完整性受损的风险与水肿或制动有关。•监视水肿迹象，以确定水肿位置和严重程度。•轻柔地处理皮肤水肿。•骨突出处加垫防护，护理动轻巧，勿强行推，拉，防止擦伤皮肤。•每个班次对水肿区进行一次评估。•Q2hr翻身，以防止皮肤破裂。护理诊断和护理措施•焦虑与呼吸困难或预感的死亡威胁有关。1.评估感到忧虑的面部表情和行为。2.允许病人发问，通过准确的信息以舒缓一些焦虑。3.迅速回应病人的呼叫，解释所有操作程序，以促进安全感。4.表现出冷静的行为，以增加病人的信心，照顾和减轻焦虑。5.使用的措