心衰、扩张型心肌病护理查房

大纲病历导入1基本概念2辅助检查3治疗原则4护理诊断及措施5健康教育及出院指导6•40床马元帅男54岁2014.6.12入院步入病房•入院诊断：心力衰竭扩张型心肌病•现病史：患者4年前出现胸闷气促，曾就诊我院确诊“扩张型心肌病”，予利尿剂等对症治疗，病情稳定，近半个月患者出现胸闷、气促、心悸，夜间不能平卧，自己服用利尿剂，无好转。于2014年6月12以“心力衰竭扩张型心肌病”收住院。病例导入•入院查体：T：36.2℃P：76次/分R：18次/分BP140/90mmHg，神志清楚，精神差，胸闷、气促、心悸，夜间阵发性呼吸困难，夜间入睡差，呈平卧位与半卧位交替休息，睡眠时间大约3-4小时，双下肢轻度浮肿，轻度颈静脉怒张，无发绀。病例导入扩张型心肌病(充血性心肌病)——心室扩大泵血功能障碍正常扩张型心肌病心室扩大泵血功能障碍充血性心力衰竭•慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。病因心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。心脏负荷过重：a压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。感染：呼吸道感染最常见；心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；妊娠与分娩；血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。诱因各种病因心肌收缩力下降心脏负担增加Frank-Starling机制心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化心功能正常心力衰竭心功能代偿方式发病机制左心衰竭:呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血、疲倦、乏力、头晕、心悸、少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音心脏增大、舒张期奔马律临床表现端坐呼吸右心衰竭：消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿呼吸困难颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性、肝大和压痛、肝功能损害、黄疸心脏体征：右心室扩大、发绀临床表现肝颈静脉怒张肝肿大心功能Ⅰ级：病人有心脏病，但体力活动不受限。要避免剧烈活动和重体力劳动。心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限。要限制活动，增加休息时间。心功能分四级心功能Ⅲ级：体力活动明显受限。要严格限制活动，增加卧床休息时间。夜间睡眠给予高枕。心功能IV级：病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。（摆什么体位？）实验室检查6.12肾功：尿素15.69（2.8～7.8）mmol/L尿酸569（200～440）umol/L血常规：红细胞平均体积103.50（82～100）fl平均血红蛋白含量35.00（27～34）pg血小板计数116（125～350）10^9/L实验室检查6.13血常规：嗜酸粒细胞比率0.30（0.4-8.0）%单核细胞计数0.83（0.1-0.6）10^9/L红细胞平均体积103.70（82～100）fl平均血红蛋白含量34.60（27～34）pg血小板计数118（125～350）10^9/L超敏C反应蛋白11.80（0-5）mg/L实验室检查6.13肝功、离子、肾功：谷丙转氨酶293.7（9-50）U/L谷草转氨酶269.4（15-40）U/Lγ谷氨酰转肽酶249.2（10-60）U/L谷氨酸脱氢酶19.8（0-6）U/L总胆红素21.8（3～20）umol/L直接胆红素15.0（0～6.8）umol/L尿素11.93（2.8～7.8）mmol/L尿酸565（200～440）umol/L实验室检查6.13凝血四项：凝血酶原时间16.70（9-13）秒凝血酶原活动44.40（70-130）%血液流变学：全血粘度22.99（17.63-22.35）mPa.S实验室检查6.15肾功、离子：钙1.96（2.10-2.65）mmol/L镁0.69（0.8-1.2）mmol/L尿素11.93（2.8～7.8）mmol/L尿酸565（200～440）umol/L辅助检查心电图示：窦性心律心彩超：1、全心增大伴二、三尖瓣反流（轻度）2、室壁运动弥漫性减弱3、左心功能降低4、肺动脉高压（轻度）24h动态心电图：1、窦性心律2、频发房性期前收缩、阵发性房速、部分房早未下传3、偶发室性期前收缩、阵发性室性心动过速4、ST-T改变辅助检查辅助检查辅助检查治疗方法一般治疗：Ⅰ级护理，低盐低脂饮食，给予利尿扩血管对症治疗，给间断吸氧3/min药物治疗：1、利尿剂的应用（心力衰竭中最常用的药物，减轻心脏容量负荷，缓解淤血，减轻水肿）：速尿片、安体舒通各20mg口服每天一次2、倍他乐克12.5mgQd口服，作用对抗代偿机制中交感神经兴奋性增强的效应，减慢心率，降低心肌耗氧量。3、扩血管药：欣康缓释片40mg口服每天一次治疗方法4、5%GS250ml+磷酸肌酸1g/ivgtt;磷酸肌酸作为心肌保护剂，主要用于治疗心肌梗死、心力衰竭以及在各种心脏手术中，对心肌缺血和再灌注损伤有一定的保护作用，可减少室性心律失常的发生，明显改善心功能。5、果糖250ml+环磷腺苷葡胺180mg/ivgtt;非洋地黄类强心剂，具有正性肌力作用，能增强心肌收缩力，改善心肌泵血功能，有扩张血管作用，可降低心肌耗氧量；改善心肌细胞代谢，保护缺血、缺氧的心肌；能改善窦房结P细胞功能。治疗方法6、保肝药物：5%GS250ml+舒肝宁20ml/ivgtt;甘平100mg、易善复228mg口服每天一次。7、阿司匹林100mg每日一次口服，抗血小板聚集，降低血粘度。8、补钾：10%Kcl5ml入液，Kcl片500mg每日一次口服9、中药治疗：松龄血脉康1g每日一次口服一般护理•一般治疗是基础•注意休息、充足睡眠•根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）•调整生活方式，忌烟酒，作息规律•控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食•消除紧张，保持良好心态•保持大便通畅等护理诊断1.心输出量减少：与心肌收缩性受损、心室负荷增加、心室收缩力减弱有关2、体液过多：与排尿量减少继发于心力衰竭有关3、气体交换受损：与肺循环淤血有关4、活动无耐力：与心输出量下降有关5、舒适的改变：与心肌扩大、心肌肥厚冠状动脉供血不足有关6、睡眠型态的紊乱：与身体不适、气短、医疗安排不当，干扰病人睡眠有关7、营养失调：与食欲减退，饮食限制有关8、知识的缺乏：与疾病的治疗不熟悉，认知能力受限有关。9、有感染的危险：与营养不良、机体抵抗力有关。10、有受伤的危险：与心律失常引起的晕厥有11、潜在并发症：心律失常引起猝死护理问题及护理措施1.心输出量减少：与心肌收缩性受损、心室负荷增加、心室收缩力减弱有关护理措施：（1）遵医嘱严格限制液体治疗（2）遵医嘱概予利尿剂，监测有无电解质失调（3）输液速度不超过20~40滴/min（4）如果病人心脏前负荷增加，限制盐和水的摄入评价日期：评价效果：护理问题及护理措施2.体液过多:与排尿量减少继发于心力衰竭有关护理措施：（1）限制夜间的液体量，预防夜尿症。（2）鼓励病人经常翻身。（3）精确记录液体出入量，维持体液平衡。（4）指导病人避免食用含钠量高的食品。评价日期：评价效果：护理问题及护理措施3、气体交换受损与肺循环瘀血有关护理措施1、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位2、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，严重缺氧及肺水肿4-6L/min.肺水肿病人用20%-30%酒精湿化氧气吸入。3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。4、向病人/家属解释预防肺部感染方法：如避免受凉、避免潮湿、戒烟等评价日期：评价效果护理问题及护理措施4.活动无耐力：与心输出量下降有关护理措施：①根据心功能的分级，决定病人的活动量。②教会病人使用环境中的辅助设施。③在病人活动量允许的范围内，让病人尽可能自理。④间断或持续鼻导管吸氧，氧流量2~3L/min。⑤根据病情和活动耐力，限制探视人次和时间。⑥指导卧床病人进行有节律的肢体锻炼活动，防止静脉血栓的形成。评价日期：评价效果:护理问题及护理措施5.舒适的改变：与心肌扩大、心肌肥厚冠状动脉供血不足有关护理措施：①心绞痛发作时立即停止活动卧床休息②迅速止痛舌下含服硝酸甘油③必要时给与持续吸氧流量为2~4L/min评价日期：评价效果：护理问题及护理措施6.睡眠型态紊乱：与身体不适、气短、医疗安排不当，干扰病人睡眠有关护理措施：①鼓励病人白天增加活动量，减少白天睡眠时间和次数。②睡前减少液体入量。③避免晚上或睡前给利尿剂。④调整治疗计划，避免夜间干扰病人睡眠。保持病人过去的睡眠习惯。评价日期：评价效果：护理问题及护理措施7.营养失调：与食欲减退，饮食限制有关护理措施：①为病人制定合理的饮食计划。②如果病人出现食欲减退及恶心，尽可能调整用药，减轻药物的副作用。③如果病人是由于心输出量减少而饮食入量不足，教会病人少量多餐，帮助病人适应饮食的限制。评价日期：评价效果：护理问题及护理措施8.知识的缺乏：与疾病的治疗不熟悉认知能力受限有关。护理措施：①指导病人常用药物的作用，使用方法，副作用及储存方法。②鼓励病人提问题。③鼓励病人保持乐观的情绪，避免情绪激动，避免劳累，活动量要适宜。④定期复查，坚持治疗原发病。评价日期：评价效果：护理问题及护理措施9.有感染的危险：与营养不良、机体抵抗力有关。护理措施：①严格无菌操作。②给予病人高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。③指导病人日常生活中注意防寒保暖，预防感冒。④保持室内空气流通、阳光充足。⑤经常进行深呼吸和有效咳嗽。评价日期：评价效果：护理问题及护理措施10、有受伤的危险：与心律失常引起的晕厥有关护理措施：①了解病人晕厥发作前有无诱因及先兆症状。②加强生活护理，避免单独活动，防止意外。③避免情绪紧张，快速改变体位。评价日期：评价效果：护理问题及护理措施11.潜在并发症：心律失常猝死护理措施：①评估危险因素，评估引起心律失常的原因。②心电监测：心律、心率，心电图发现频发多源性成对的室早立报即医告生。评价日期：评价效果：健康指导1.及时控制或祛除心内外的感染病灶，积极预防和控制感染性心内膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。2.迅速纠正心律失常：当心脏病患者发生心律失常时，应迅速给予纠正，异位心律恢复至正常窦性心律，或使过缓、过速的心室率控制在安全范围，以防止心衰的发生。3.纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。5.避免输液过多、过快。6.停用或慎用某些抑制心肌收缩力的药物。7.其他避免过度劳累、情绪激动。8.过度肥胖者应控制饮食，经常锻炼身体出院指导1、饮食指导：低热量、易消化饮食；少食多餐、晚餐不宜过饱避免发生夜间左心功能不全，适当限制水分→增加循环血量→心脏负担。服用利尿剂尿量多时多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。2、休息、活动指导：保证充足的睡眠，协助日常生活，根据心功能情况指导活动，避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压。指导患者出院后自己也应保持平和的心态，各种活动要量力而行，既不逞强，也不过分依赖别人。对自己的疾病不能忽视，也不要过分关注，因为过分紧张往往更易诱发急性心衰。3、继续治疗，合理安排工作、生活，尽量避免诱因；4、戒烟、酒。5、控制血压，降血脂。