心衰病人护理查房

心衰病人护理查房老心三吴婷姓名张金枝性别女年龄75岁职业离休籍贯四川省民族汉族婚姻已婚主诉心累、气紧20余年。加重伴咳嗽、咳咳痰2天。入院时间2013-11-2900时平车入病房一般资料20余前患者无明显诱因反复发作心累、气紧，未引起重视，五月前，患者心累、气紧加重，伴咳嗽、咳痰，双下肢肿胀，遂于我院急诊内科入院治疗，入院诊断“风湿性心脏病二尖瓣轻度狭窄中-重度关闭不全心房纤颤、重度缺铁性贫血高血压病三级极高危组”，入院后经治疗好转后出院，此后反复发作，且病情逐渐加重，反复多次到我院就诊，给予治疗（具体不详），有所好转。两天前，患者诉感冒后心累、气紧复发加重，并出现端坐呼吸，伴咳嗽、咳痰，痰不易咳出，为黄白的粘液痰，进食后腹胀，为求进一步诊治于我院急诊以“风湿性心脏病、肺部感染”收入我科。自患病来，精神、食欲欠佳，不能平卧，需高枕卧位，大便正常，小便量少，体重无明显变化。现病史既往史五年前诊断为高血压病，长期不规则服用降压药（具体药名不详），血压控制情况不详。五月前，患者因心累、气紧加重，伴咳嗽、咳痰，双下肢肿胀，于我院急诊内科治疗，入院诊断“风湿性心脏病二尖瓣轻度狭窄中-重度关闭不全、心房纤颤、重度缺铁性贫血、高血压病三级、极高危组”。预防接种史不详，无过敏史，无外伤史，无手术史，无传染病史，个人史原籍成都，离休，无地方病地区居住情况，不嗜烟酒婚育史适龄婚配，配偶及子女均体检家族史家族中无同样患者查体T：37°C，P：148次/分，R：20次/分，BP:149/86mmHg,神志清楚，肥胖体型，端坐呼吸，气促貌，中度贫血貌，口唇发绀，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颜面浮肿，双侧眼睑水肿，睑结膜苍白，右眼视力下降，对光反射灵敏，颈静脉怒张，肝颈静脉征阳性，双肺呼吸音粗，闻及大量湿罗音，未闻及干鸣；心界增大，心尖搏动在第五肋间隙锁骨线外1-2cm,心率150次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，主动脉瓣区、二尖瓣区、三尖瓣区可闻及舒张期杂音；腹部肿胀，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，四肢凹陷性水肿辅助检查心脏超声：二尖瓣中-重度关闭不全伴轻-中度狭窄；主动脉瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全；三尖瓣重度关闭不全；双房增大；右室肥大；肺动脉增宽；中量心包积液；心律失常。颈动脉超声：右侧颈总动脉粥样硬化伴混合性斑块形成；左侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、双侧椎动脉、双侧锁骨下动脉硬化。诊断1、风湿性心脏病二尖瓣中-重度关闭不全伴轻-中度狭窄；主动脉瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全；三尖瓣重度关闭不全；双房增大；右室肥大；心房颤动；2、心力衰竭心功能Ⅳ级3、高血压病3级极高危4、肺部感染5、缺铁性贫血6、动脉粥样硬化症诊疗计划1、内科护理常规、一级护理、下病危，监测生命体征Q1H，记24小时出入量。2、完善三大常规，心肌酶学，肌钙蛋白、凝血象等检查。3、应用西地兰0.2mgiv强心，呋塞米40mgiv利尿，左克0.4givgtt抗感染，硝酸甘油5mg以5ML/H、硝普钠25mg以3-8ML/H持续泵入扩管等对症处理。入院评估主要护理诊断1、气体交换受损与左心衰竭致肺淤血、肺部感染，气道阻塞、通气不足、分泌物过多有关2、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠，或病人疲乏等导致咳嗽无效有关3、体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症等有关4、有皮肤完整性受损的危险与长时间卧床、皮肤水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间受压有关5、有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关6、疼痛：头痛与血压升高以及药物的不良反应有关7、活动无耐力与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态、心排量下降、贫血引起机体缺氧有关8、潜在并发症感染性休克、洋地黄中毒、低钾血症1、体温过高与肺部感染有关2、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退摄入不足有关3、有便秘的危险与活动少、食欲减退、不习惯床上排便有关4、焦虑与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病预后有关5、自理生活缺陷与疾病限制需要卧床、乏力有关6、睡眠形态紊乱与呼吸困难、端坐呼吸以致无法入睡有关其他护理诊断气体交换受损与左心衰竭致的肺淤血伴肺部感染，分泌物过多导致气道阻塞、通气不足有关护理目标：病人住院期间能维持正常的气体交换，呼吸困难得到明显改善，发绀消失，肺部啰音消失，血气指标维持在正常范围内。护理措施:（1）休息：有明显呼吸困难的时候应卧床休息，减少活动量，对夜间阵发性呼吸困难者，应加强夜间巡视，协助病人坐起，对于端坐呼吸者，加强生活护理，提供安静舒适、空气洁净的环境，每日开窗通风两次，每次15-30分钟。（2）体位：根据病人呼吸困难的程度和类型采取适当的体位，严重呼吸困难时应协助端坐位，必要时双腿下垂。（3）氧疗护理：采取鼻导管持续低流量吸氧，氧流量1-3L。（4）心理护理：鼓励、安慰病人，树立战胜疾病的信心，稳定情绪，降低交感神经兴奋性。（5）输液护理：严格控制输液量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急性肺水肿，24H控制在1500ML,并将输液速度控制在20-30滴。（6）病情监测：动态观察呼吸困难有无改善，发绀是否减轻，严密监测生命体征、血氧饱和度、血气分析结果，若病情加重及SPO2小于94%通知医生。（7）用药护理：遵医嘱应用血管紧张素转化酶抑制剂、利尿剂、抗生素、支气管舒张药和祛痰药物，注意观察疗效及不良反应，定时翻身拍背，促进有效排痰。护理评价：病人呼吸困难减轻，半卧位向平卧位过渡，最终夜间能平卧入睡，发绀减轻，肺部无啰音，血气分析恢复正常，呼吸道通畅，生命体征趋于平稳。清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠，或病人疲乏等导致咳嗽无效有关护理目标：保持呼吸道通畅，痰液能及时排出护理措施:（1）提供安静、整洁、舒适病房，室温（18-20°C），湿度（50%-60%），每日开窗通风两次，每次15-30分钟。（2）定时予以翻身拍背，自外向内，自下而上，密切观察咳嗽咳痰的情况，详细记录痰液的色、量、质，备吸痰器，必要时吸痰。（3）持续低流量吸氧，氧流量1-3L，遵医嘱定时给予雾化吸入。（4）遵医嘱使用抗生素、止咳、祛痰药物，掌握药物的疗效和不良反应。（5）每天饮适当饮水，利于痰液稀释和排出。（6）做好口腔护理，提高病员舒适度，每日两次。护理评价：病人未发生痰液增多，呼吸道通畅，生命体征平稳。体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症等有关护理目标：病人在住院期间能叙述并执行低盐饮食计划，水肿减轻或消失护理措施:（1）休息与卧位：轻度水肿限制活动，重度水肿应卧床休息。（2）饮食护理：低盐（24H＜5G）易消化饮食，少量多餐，低蛋白血症静脉补充清蛋白，控制液体摄入，24H＜1500ML。（3）用药护理：遵医嘱正确使用利尿剂，注意观察药物不良反应的观察和预防，特别是心律失常及低钾血症（乏力、腹胀、肠鸣音减弱）、高钾血症的防治。护理评价：病人能遵从低盐饮食计划，水肿减轻或消失有皮肤完整性受损的危险与长时间卧床、皮肤水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间受压有关护理目标：病人在住院期间皮肤完整，无破损，不发生压疮护理措施:（1）保护皮肤：1）注意衣着柔软、宽松，定期翻身、减压，睡气垫床，强调体位及翻身，每1-2小时翻身一次；2）保持床单平整、清洁、干燥、无碎屑；3）水肿病人皮肤菲薄，易发生破损而感染，做好全身皮肤的清洁，保持皮肤清洁干燥，清洁时勿过分用力；4）水肿病人肌注时，应先将水肿皮肤推向一侧后进针，拔针后用无菌干棉签按压穿刺部位，以防进针口渗液而发生感染。（2）观察皮肤：严密观察水肿部位、肛周及受压处皮肤有无发红、起水泡、破溃等情况发生。（3）饮食：进食高蛋白，高维生素，富热量的食物。护理评价：病人皮肤无破损，未发生压疮。有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关护理目标：病人在住院期未发生跌倒等受伤护理措施:1）定时测量血压，并做好记录，一旦出现头晕、眼花等症状时卧床休息，烦躁患者必要时使用保护具。2）协助患者床上大小便。3）避免突然迅速改变体位。4）注意观察药物的不良反应。护理评价：病人皮未发生跌倒等受伤。疼痛：头痛与血压升高以及药物的不良反应有关护理目标：病人在住院期间头痛得到减轻或消失护理措施（1）减少引起或加重头痛的因素：1）为病员提供安静、舒适、温暖的环境，减少探视，操作轻柔，防止干扰；2）头痛时嘱病员卧床休息，抬高床头。3）避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素。4）心理护理，指导病员放松。（2）用药护理：遵医嘱应用降压药物，严密监测血压，注意药物的不良反应，如钙通道阻滞剂硝苯地平有头痛、颜面潮红等不良反应。护理评价：病人头痛得到减轻或消失活动无耐力与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态、心排量下降、贫血引起机体缺氧有关护理目标：病人能进行能够耐受的活动护理措施:（1）卧床休息，采取舒适体位，减少机体耗氧量，促进心肺功能的恢复，鼓励病人进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。（2）观察病人生命体征及意识状态，注意有无发绀和呼吸困难，观察有无心悸、胸闷等。（3）做好生活护理。（4）制定活动计划，指导患者能够进行耐受的活动。护理评价：病人能下床做适量活动。潜在并发症洋地黄中毒护理目标：能叙述洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，得以及时发现和控制（1）预防洋地黄中毒:（1）洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血、缺氧、重度心力衰竭，低钾低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时影严密观察病人用药后反应（2）与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用时可增加中毒的机会，在给药前应询问是否有尚书药物及洋地黄用药史（3）必要时监测血清地高辛浓度。（4）严格按照医嘱给药，给药前数脉搏，当脉搏小于60次/分或节律不规则时应暂停服药并告诉医师；用花毛苷丙或毒花毛苷K时务必稀释后缓慢（10-15min）静注，并同时监测心律、心率及心电图变化。（2）观察洋地黄中毒表现：（1）洋地黄中毒的最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多成二联律或三联律，其他如房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等.（2）胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐。（3）神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等在用维持量法时则相对少见。洋地黄中毒的处理：（1）立即停用洋地黄。（2）低钾血症者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂。（3）纠正心律失常：快速性心律失常常可以用利多卡因或苯妥英钠，一般禁用电复律，因易致心室颤动；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时起搏器。（4）制定活动计划，指导患者能够进行耐受的活动。护理评价：洋地黄中毒未发生潜在并发症感染性休克护理目标：发生休克时能被及时发现和得到处理，减轻其危害护理措施:（1）密切监测生命体征，病人精神和意识状态，观察有无尿量减少。（2）发现休克，立即取中凹位，抬高头胸部20°，抬高下肢约30°，给予高流量吸氧，快速建立静脉通道，补充血容量。（3）遵医嘱用药。护理评价：休克未发生。潜在并发症低钾血症1、严密观察利尿剂的不良反应，定期检测血清钾的浓度，观察病人有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等症状。2、指导病员多食含钾丰富的食物。2、遵医嘱用药，口服或者静脉补钾。补钾原则：1、尽量口服补钾：常选用氯化钾溶液或者枸橼酸钾。2、禁止静脉推注钾，血钾突然升高可致心脏骤停。3、见尿补钾，一般以尿液超过40ML/H或者500ML/D方可补钾。4、限制补钾的总量，补钾量为60-80mmol/d(相当于氯化钾3-6g/d）。5、控制液体中钾浓度，补钾浓度不超过0.3%。6、低速勿快，补钾速度不宜超过20-40mmol/h(小于80滴/分)。体温过高与肺部感染有关护理目标：病人体温降至正常范围。护理措施:（1）保持环境温度、湿度适宜，定时开窗通风，注意保暖，及时增减衣服。（2）高热时采用酒精擦浴、冰袋等物理降温，以逐渐降温为宜，加强皮肤护理，及时协助擦汗、更换衣服和床单，避免受凉，长期卧床高热患者，注意防止压疮发生。（3）及时补充病人水及电解质，防止出汗过多，引起电解质紊乱。（4）