产后出血(PPH)的处理

产后出血（PPH）的处理产科出血在全球范围内是孕产妇死亡的首位原因，PPH占产科出血的85％左右，产后2小时内出血又占产后出血的90％左右。据报导，60％的孕产妇死亡发生在产后，而45％左右在24小时内。WHO2005的报导中估计每年全球孕产妇死亡529,000，即全球的孕产妇死亡率400/10万，也就是说每分钟有1位妇女死于分娩，而其中99％发生在发展中国家！孕产妇死亡中1/4死于PPH。除死亡外，PPH可致的严重病率包括ARDS、血凝障碍、休克、不孕、垂体坏死、甚至丢失器官等。虽然很多高危因素和PPH有关，但也常常发生在无预兆的妇女，因此所有的产科单位必须具备抢救所需的设备、仪器和人力资源以便随时处理紧急情况。PPH的定义ACOG关于PPH的公报中（2006、10）提出阴道分娩后＞500ml和剖宫产后＞1000ml作为诊断，但也承认没有一个单一的满意的定义。PPH导致死亡的危险不完全取决于出血的量和速率，还取决于妇女的健康状态，因此认为有用的定义应考虑失血引起生理变化（如BP↓），甚至威胁到妇女的生命。出血量的估计是重要问题，尚无金标准方法，也有用HCT下降10％或Hgb↓，但不能反映当时血液的真实状况。低血容量休克的临床分级轻度：失血量达20％，不重要器官灌注减少，皮肤青紫、发凉中度：失血量20－40％，重要器官灌注减少，（肝、内脏和肾脏）尿少/无尿、血压明显↓、四肢有斑点，大多是下肢重度：失血40%心脏、脑缺血、躁动不安、昏迷、心律不齐、脑电图异常、可能心脏停跳PPH按发生时间分类原发（primary）：发生在产后24小时内，发生率为4～6％；继发（secondary）：产后24小时～6至12周，约1％。PPH的病因（William’sObstetrics:22nded2005）原发：子宫乏力占80％以上胎盘残留特别是植入胎盘凝血障碍子宫内翻继发：子宫复旧不全胎盘胎膜残留感染遗传性凝血缺陷子宫乏力性出血的高危因素产程过长宫缩乏力需催产急产子宫过度伸展（巨大儿、双胎、羊水过多）多发肌瘤胎盘植入是原发PPH常见原因之一国外产前诊断率30－50％，国内10％.胎盘植入和剖宫产史的关系（30000例有剖宫产史－多中心研究）剖宫产史（次）123456胎盘植入（％）0.20.30.62.12.36.7剖宫产史＋本次前置胎盘3.31140616767OB/GYN2006：107：1226－1232胎盘植入也常是急症子宫切除的指征。多中心研究报导：第一次剖宫产时需要子宫切除约0.7％，此后随剖宫产次数增加，子宫切除几率也增加，第六次剖宫产时可达9％。产前预测：B超彩色多普勒MRI国外产前预测率30～50％，国内仅＜10％治疗PPH治疗的关键在于积极处理第三产程子宫乏力的一线治疗药物ACOG公报2006药物剂量用法注意事项催产素(Pitocin)静脉：10～40U/L生理盐水或乳酸林格氏液IM：10U持续性避免未稀释者快速静脉给药，可致低血压麦角新碱(Methergine)IM：0.2mg每2~4h高血压者禁用欣母沛（Hemabate）IM：0.25mg每5~90min,最多8次哮喘禁用；心、肝、肾疾病患者慎用；可有腹泻、发热、心动过速地诺前列酮（prostinE2）栓剂：阴道或直肠20mg每2h低血压禁用；常见发热等反应，需冷藏，用时解冻米索(Cytotec,PGE1)直肠：800～1000mcg米索用于止血的利弊尚待进一步研究，人类重组因子Ⅶa是控制严重而危及生命的出血的新的有效的方法，但由于经济和血栓形成的危险未广泛使用。欣母沛的临床对照多中心前瞻性的研究结果2006.10-2007.2北京、天津、上海、广州三地16家三级甲等医院产科因双胎、羊水过多、巨大儿、前置胎盘等为指征，无凝血功能障碍、对PG无禁忌的计划剖宫产产妇共495例，按术中胎儿娩出后给予的宫缩剂分为三组。催产素组（P组）：缩宫素20u子宫肌注20u静点缩宫素＋欣母沛组（P＋H组）：缩宫素20u和欣母沛250μg子宫肌注欣母沛组（H组）：欣母沛250μg子宫肌注上述三组如子宫出血未能有效控制，出血量≥1000ml时可加用其它方法，增加宫缩剂或手术干预。出血量计算：手术前后上台纱布纱垫称重，重量之差/1.05计算血量（ml），手术大单估计量，吸引瓶和术后阴道出血测实际量，累计为术中出血。术后收集2小时内护垫，置于密闭塑料袋内，前后称重计算血量，手术前后测Hbg、HCT及其它常规项目。结果三组孕妇基本情况表1三组孕妇基本情况年龄孕周孕次产次手术时间P29.838.11.93±1.130.13±0.3844±15P+H29.937.62.01±1.220.13±0.3947±18H29.737.62.07±1.080.16±0.4346±18三组术中术后及总出血量按用药组3组P组152例P+H组192例H组125例，各组出血情况见表2表2三组出血量的比较★P与P+H组间有显著性差异P=0.000◆P与H组间有显著性差异P=0.001例数术中出血术后2h总出血量P152445±262★176±193★◆622±319★◆P+H192332±218★110±114★442±229★H125375±265124±103◆499±292◆不同手术指征的出血情况入组457例按主要手术指征分三组巨大儿239例，双胎（包括羊水过多）145例，前置胎盘73例。巨大儿在不同治疗组中出血情况★P与P+H组间有显著性差异P=0.000◆P与H组间有显著性差异P=0.002例数术中出血术后2h总出血量P92445±260★◆153±187581±296★◆P+H92277±158★112±121390±181★H55296±171◆134±151435±243◆手术指征:1巨大儿组别欣催+欣催产素出血量7006005004003002001000术后出血术中出血138112153297278428双胎在不同治疗组中出血情况★P与P+H组间有显著性差异P=0.004◆P与H组间有显著性差异P=0.002例数术中出血术后2h总出血量P33439±252199±166★◆639±295P+H57363±266117±103★480±266H55434±327113±80◆547±341手术指征:2双胎组别欣催+欣催产素出血量7006005004003002001000术后出血术中出血113118200434363440前置胎盘在不同治疗组中出血情况★P与P+H组间有显著性差异P=0.031例数术中出血术后2h总出血量P25528±283234±239★763±401★P+H34447±244101±124★548±254★H14462±230112±103575±227手术指征:3前置胎盘组别欣催+欣催产素出血量10008006004002000术后出血术中出血113102235463447528各组出血≥1000ml的情况出血≥1000ml共31例，巨大儿组12例，占该组5%；双胎11例，占该组7.6％；前置胎盘8例，占该组11%。见图九本研究三组方法主要用于具有出血高危因素的产妇，结果总出血量及各治疗组在不同高危组对象的出血量均显示，欣母沛＋催产素止血效果理想，其次为欣母沛组。因此，欣母沛作为强有力的宫缩剂，用于常规宫缩剂后的止血药，效果肯定，可明显降低出血量。对于高危因素的孕妇可用以预防出血。欣母沛的安全性前列腺素常见的副反应为低热、恶心、腹泻、血压升高、哮喘等。本研究中三组的副反应率分别为4.6%,9.9%和7.2%，后两组以呕吐为常见，均短时间好转，不需特殊治疗，无哮喘及其它严重并发症发生，因此安全性可肯定。宫缩乏力的手术干预：用于子宫收缩剂失败保守措施Tamponade技术填塞Foley管Sengstaken-Blakemore管（森斯塔肯－布莱克莫尔）S0SBakri填充气囊抗休克衣外科干预技术注意事项刮宫子宫动脉结扎双侧；同时应结扎子宫卵巢血管多点缝合B-Lynch髂内动脉结扎较前几种方法成功率较低；操作困难；通常需经验丰富的医师操作动脉栓塞子宫切除FIGO/ICM子宫乏力PPH行动规范H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH:呼救A:评估（生命体征，出血量）和复苏E:寻找病因和进行医疗准备（syntometrine,ergometrine,bolussyntocinon）及血源M:按摩子宫O:注射缩宫素，前列腺素（静脉，直肠，肌肉，子宫肌层）S:转运至手术室，除外残留及裂伤，双合诊压迫T:Tamponade气球，子宫填塞A:予以压迫缝合S:盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉）I:介入干预，如合适行子宫动脉栓塞S:次全或全子宫切除胎盘植入的处理（诊断或疑似）和孕妇交待有子宫切除和输血的可能准备血制品和凝血物质如可能可用血液回收技术手术时间、医院应有充分的人员和设备术前麻醉应作评估根据植入的深度和面积决定局部刮除、楔形切除、药物治疗（MTX）或子宫切除