食管癌诊疗规范

I食管癌诊疗规范（征求意见稿）2010年8月II前言本规范的第四章、第五章、第六章为强制性，其余为推荐性。附录A、B、C、D、E是规范性附录，附录F、G是资料性附录。本规范起草单位：中国医学科学院肿瘤医院。本规范主要起草人：赫捷、牟巨伟、雷文东、邵康、黄镜、惠周光、周纯武、王铸、吕宁、王贵齐、张月明III目录前言...............................................................................................................一、范围.........................................................................................................1二、术语和定义............................................................................................1三、缩略语.....................................................................................................1四、食管癌诊疗流程....................................................................................2五、食管癌诊断规范说明...........................................................................3（一）诊断依据....................................................................................3（二）诊断............................................................................................5（三）食管癌的分类和分期..............................................................6（四）鉴别诊断....................................................................................8六、食管癌的治疗规范说明.......................................................................9（一）治疗原则....................................................................................9（二）手术治疗....................................................................................9（三）放射治疗.................................................................................11（四）化学治疗.................................................................................12（五）早期食管癌及癌前病变治疗原则.......................................12（六）食管癌分期治疗模式............................................................13七、随访.......................................................................................................14附录AWHO食管癌组织学分类（2000）...............................................16附录B食管癌的分期（UICC/AJCC2009）...........................................17IV附录C病人状况评分.................................................................................20附录D放射治疗及化学治疗疗效判定标准...........................................21附录E急性放射性肺损伤和急性食管炎分级标准..............................23附录F食管癌的分期（UICC2002）......................................................24附录G食管癌基本情况............................................................................261一、范围本规范规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。本规范适用于各级具备相应资质的医疗机构及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。二、术语和定义下列术语和定义适用于本规范（一）食管癌esophagealcancer从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。1.食管鳞状细胞癌esophagealsquamouscellcarcinoma食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。2.食管腺癌adenocarcinomaoftheesophagus主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。（二）早期食管癌earlystageesophagealcancer指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。（三）Barrett食管Barrettesophagus指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。（四）食管的癌前疾病和癌前病变2癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、食管管型、返流性食管炎和食管良性狭窄。癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。三、缩略语下列缩略语适用于本规范UICC：国际抗癌联盟（InternationalUnionAgainstCancer）AJCC：美国癌症联合会（AmericanJointCommitteeonCancer）四、食管癌诊疗流程食管癌诊断与治疗的一般流程见图1。图1食管癌规范化诊疗流程3五、食管癌诊断规范说明（一）诊断依据（一）诊断依据（一）诊断依据（一）诊断依据1.高危因素食管癌高发区,年龄在45岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。2.症状吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。3.体征（1）大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。（2）临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。4.辅助检查（1）血液生化检查对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。4（2）肿瘤标志物检查血清肿瘤标志物具有检测方便、微创等特点，目前应用于食管癌检测和早期诊断的血清标志物尚不成熟。用于食管癌辅助诊断的标志物有组织多肽抗原（tissuepolypeptideantigen,TPA）、细胞角质素片段19（cytokeratinfragment,cyfra21-1）、癌胚抗原（carcinoembryonicantigen,CEA）等。临床报道较多的为cyfra21-1，阳性率达45%。多用于食管癌的辅助诊断、预后判断和放疗敏感性的预测。（3）影像学检查①食管造影检查：是可疑食管癌患者影像诊断的首选，进一步仍需细胞学或组织病理学确诊。②CT检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期和术后随访。关于临床分期，CT判断T分级的准确性58%左右，判断淋巴结转移的准确性54%左右，判断远隔部位如肝、肺等处转移的准确性37%~66%。③B超或彩超检查：主要用于发现腹部重要器官及腹腔淋巴结有无转移，有时也用于颈深部淋巴结的检查。④其他：如MRI和PET，目前均不作为常规应用。有条件的三级医院，建议在适应证明确的情况下，开展相关检查项目。同胸部CT相比，MRI和PET有助于鉴别放化疗后肿瘤未控和瘢痕组织。PET检查较胸部CT能发现更多的远处转移。在常规检查阴性的患者中，PET可以发现15%~20%的患者存在远处转移。5（4）其他检查①食管拉网细胞学检查：是高发区高危人群筛查食管癌的首选方法，对于阳性病例，仍需行纤维食管镜检查进一步定性和定位。食管拉网脱落细胞学检查方法简便，受检者痛苦小，假阳性率低，我国实践证明是在高发区进行大面积普查的切实可行的方法。缺点是：敏感性差，仅44%～46％；脱落细胞学检查存在高血压病、食管静脉曲张、严重的心肺疾患等禁忌证；在中晚期病例中阳性率下降，主要是由于网套不能通过狭窄的肿瘤段。②纤维食管镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者为必需的常规检查项目。③有条件的医院应积极开展食管超声内镜（endoscopicultrasound,EUS），以利于治疗前分期，比较治疗效果。文献表明，EUS判断T分级的准确性85%左右，判断淋巴结转移的准确性75%左右，优于CT检查。④色素内镜：主要用于高发区高危人群食管癌的筛查，有碘染色法、亚甲兰染色法。碘染色内镜诊断早期食管癌和（或）食管不典型增生的敏感性较高。（二）诊断（二）诊断（二）诊断（二）诊断1.临床诊断根据临床症状、体征及影像学检查，符合下列之一者可作为临床诊断：6（1）吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，食管造影发现食管粘膜局限性增粗、局部管壁僵硬、充盈缺损或龛影等表现。（2）吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛或出现明显的吞咽困难，胸部CT检查发现食管管壁的环形增厚或不规则增厚。临床诊断食管癌病例需经病理学检查确诊。不宜做放化疗，也不提倡进行试验性放化疗。2.病理诊断根据临床症状、体征及影像学检查，经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可诊断为食管癌。（1）纤维食管镜检查刷片细胞学或活检阳性。（2）临床诊断为食管癌，食管外病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节）经活检或细胞学检查明确诊断者。（三）食管癌的分类和分期（三）食管癌的分类和分期（三）食管癌的分类和分期（三）食管癌的分类和分期1.食管癌的分段：（1）颈段食管，上自下咽，下达胸廓入口即胸骨上切迹水平。周围毗邻气管、颈血管鞘和脊椎。内镜下测量距上切牙15～20cm。（2）胸上段食管，上起胸廓入口，下至奇静脉弓下缘（即肺门水平之上）。其前面被气管、主动脉弓的三个分支及头臂静脉包围，后面毗邻脊椎。内镜下测量距上切牙20～25cm。（3）胸中段食管，上起奇静脉弓下缘，下至下肺静脉下缘（即肺门