盆腔炎症性疾病

盆腔炎症性疾病PelvicInflammatoryDiseasePID定义•PID指女性上生殖道感染引起的一组疾病•2010年美国CDC定义•包括：子宫内膜炎endometrits•输卵管炎salpingitis•输卵管卵巢脓肿tubo-ovarianabscess,TOA•盆腔腹膜炎等peritonitis•PID多发生在性活跃、有月经的女性•初潮前、绝经后女性发病较少，多为临近器官炎症扩散导致•PID可局限于一个部位，也可同时累及多个部位，以输卵管炎、输卵管卵巢炎多见。PID的后遗病变1PID的后遗症盆腔炎反复发作、慢性盆腔痛、不孕症、异位妊娠①盆腔炎后不孕症的发生率20-30%②异位妊娠发生率是正常女性的8-10倍③慢性盆腔痛的发生率约为20%，多出现在急性盆腔炎发作后的4-8周④盆腔炎反复发作：炎症导致局部防御机制减退，处于同样高危因素易反复感染病原体•外源性病原体：淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体（人型、生殖道、解脲支原体）•内源性病原体：原寄居于阴道的菌群（需氧菌、厌氧菌），混合感染多见•外源及内源性病原体多同时合并存在•研究表明：淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、解脲支原体是女性下生殖道感染的主要致病病原体PID的特征表现•三联征：盆腔痛、宫颈举痛、发热•临床上PID患者体征及表现有差异：病状轻微或没有症状有泌尿生殖道的症状仅可提示PID，包括：下腹痛、阴道分泌物增多、月经过多、子宫出血、发热、寒战及泌尿系症状PID诊断新标准•最低诊断标准minimumcriteria•宫颈举痛•子宫压痛•附件压痛•以上至少一项符合•同时伴有泌尿生殖道症状PID诊断新标准•附加标准additionalcriteria①体温超过38.3②宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物③阴道分泌物湿片见大量白细胞④ESR升高⑤C-RP升高⑥实验室证实宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性PID诊断新标准•特异标准specificcriteria①子宫内膜活检—子宫内膜炎②阴道超声或MRI显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴盆腔积液、输卵管卵巢肿块③腹腔镜证实PID征象腹腔镜诊断PID的标准①输卵管表面明显充血②输卵管管壁水肿③输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物•腹腔镜诊断明确，能直接采取感染部位分泌物送细菌培养•临床应用有一定局限性PID诊断面临的问题1.临床诊断不准确以腹腔镜为金标准，诊断有症状的PPD阳性预测值（PPV）65-90%2腹腔镜诊断受限①优势：诊断较重的输卵管炎效果好可进行病原体诊断①缺点：不易被接受轻的输卵管炎不敏感内膜炎无法诊断PID诊断面临的问题•3PID症状及体征隐匿性、静息性正确诊断较困难4PID诊断延迟导致一系列后遗症及时诊断和治疗PID尤其重要鉴别诊断•急性阑尾炎•输卵管妊娠流产或破裂•卵巢囊肿蒂扭转或破裂等PID的治疗•目的—消除症状和体征，防止发生后遗症•原则---抗感染治疗为主，必要时行手术•绝大多数PID经恰当抗生素治疗后可治愈•未能彻底清除致病菌，或治疗未能足量足疗程，容易引起后遗病变抗生素治疗1选用抗生素的原则①经验用药：根据药敏选用抗生素较合理临床多需在实验室结果前使用抗生素初始治疗根据经验选用抗生素②广谱用药：覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼支原体、支原体、厌氧菌和需氧菌③及时：及时正确的抗生素治疗可清除病原体，减少后遗症（24-48小时）④个体化选择：综合考虑方案的有效性、费用、患者依存性、药物敏感性等；给药方法（静脉/口服）、是否住院由医生判断选择抗生素治疗的注意事项1.了解患者一般情况:过去用药情况，药物过敏史、肝肾功能2.根据病史、临床特点推测可能的病原体3.掌握抗生素的抗菌谱及副作用PID的抗生素的具体选择•针对需氧菌（淋病奈瑟菌）、厌氧菌1.广谱青霉素类：氧哌嗪青霉素、阿莫西林2.头孢菌素类：头孢曲松（菌必治）、大观霉素（淋必治）3.氨基糖苷类：庆大霉素4.喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（对厌氧菌疗效差）、莫西沙星等•针对厌氧菌：硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）•针对沙眼支原体、衣原体：1.四环素类：强力霉素2.大环内酯类：红霉素、阿奇霉素3.喹诺酮类：莫西沙星抗生素具体用药方案•静脉给药A方案•第二代或第三代头孢菌素•头孢替坦2givQ12h或头孢西丁2givQ6h加用多西环素100mgpo.Q12h*14d或米诺环素100mgpo.Q12h*14d或阿奇霉素0.5gpo/ivQD•对输卵管卵巢脓肿,通常在多西环素、强力环素或阿奇霉素基础上，加用•克林霉素（氯林可霉素）或甲硝唑，对抗厌氧菌•临床症状改善后继续静脉至少24h，改口服，共持续14d手术治疗•主要用于抗生素治疗不满意的输卵管卵巢脓肿及盆腔脓肿•手术指征:①药物治疗无效:体温不降\包块增大\中毒症状②TOA或盆腔脓肿治疗48-72小时③脓肿持续存在④脓肿破裂:立即在抗生素治疗同时手术手术以腹腔镜或剖腹探查为主,根据病情PID治疗的随访•药物治疗患者,应在72小时随诊,明确有无临床症状改善•病情无好转需进一步治疗或手术•建议对沙眼衣原体或奈瑟奈瑟菌感染的PID者,在治疗4-6W复查病原体PID的预防•重在预防:全社会责任•早诊断,早治疗,减少后遗症•妇产科医生任重道远