盆腔结构功能MRI研究

AnatomicalfunctionsandMorphologicStudyofPelvicFloorsUsingMaganeticResonanceImaging盆底结构功能的MRI研究1张敏2016.9.27吊床假说水、船、缆绳比喻Bumpetal.AmJObstetGynecol.1996国际泌尿协会ICS(internationalcontinenceSociety)美国妇科泌尿协会AUGS（AmericanUrogynecologicSociety）妇产科协会SGS（SocietyofGynecologicsurgeons）4盆底损伤的原因妊娠阴道分娩绝经长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）产后早期的盆底损伤阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱产后8个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平。Nielsen34%妇女产后6周不能主动有效收缩盆底。FischerW,B盆底神经的损伤会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长对尿道控尿机制的影响尿道关闭压力降低有效尿道长度缩短妇科手术引起的盆底损伤子宫切除术后压力性尿失禁阴道前、后壁脱垂穹隆脱垂子宫根治术后压力性尿失禁充盈性尿失禁盆底器官脱垂子宫脱垂的发病情况1979-2007年间，在美国已实施300,000例子宫脱垂修复手术［1］患病风险比率为1:10［2］妇女80岁时，盆底重建手术及抗尿失禁手术机率11%；需重复2次手术占29%、需重复3次手术14%［2］在美国用于盆腔器官脱垂(POP)手术的治疗费用已超过十亿美金［3］1ShullB.AmJObstetandGynecol1999;181:6-112Clarketal.AmJObstetandGynecol2003;189:1261-673Subaketal.ObstetGynecol2002;98:646-51盆底结构支持系统盆底前、中、后三个腔室第一、二、三水平具体结构盆底韧带（PelvicLigaments）肛提肌及其周围组织（Levatoranimuscleandconnectivetissue）910I水平：顶端支持，由骶韧带－子宫主韧带复合体垂直支持子宫、阴道上1/3II水平：水平支持，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成白线和直肠阴道筋膜肛提肌中线，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠III水平:远端支持，耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，支持尿道远端盆底结构支持系统盆底解剖肛提肌髋肌盆底筋膜组织髋骨、坐骨、耻骨、骶骨盆底肌肉耻骨宫颈筋膜直肠阴道筋膜盆腔筋膜腱弓肛提肌腱弓骨盆坐骨支Ischialramus坐骨结节Ischialtuberosity坐骨棘Ischialspine坐骨耻骨支(Ischiopubicramus)闭孔(Obturatorforamen)截石位观肛提肌腱弓(Arcustendineuslevatorani)盆筋膜腱弓（白线）Arcustendineusfasciaepelvis耻骨宫颈筋膜（pubocervicalfascia）闭孔内肌Obturatorinternus梨状肌(Piriformis)坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)上面观盆底肌肉(musclesofpelvic)髂尾肌(Iliococcygeus)耻尾肌(Pubococcygeus)耻骨直肠肌(Puborectalis)上面观肛提肌(Levatoranimuscles)耻尾肌髂尾肌坐尾肌耻尾肌髂尾肌耻尾肌坐尾肌髂尾肌耻尾肌坐尾肌肛提肌毽弓髂尾肌耻尾肌肛提肌的组成及功能耻骨直肠肌，耻尾肌，髂尾肌耻骨直肠肌控制排便耻尾肌兼有控制排便、排尿及支撑内脏器官重量的作用髂尾肌主要起支撑内脏器官的作用肛提肌损伤1ShullB.AmJObstetandGynecol1999;181:6-112Clarketal.AmJObstetandGynecol2003;1891261-673Subaketal.ObstetGynecol2002;98:646-51肛提肌损伤MRI表现1ShullB.AmJObstetandGynecol1999;181:6-112Clarketal.AmJObstetandGynecol2003;1891261-673Subaketal.ObstetGynecol2002;98:646-51肛提肌损伤MRI表现阴道子宫(颈、体)卵巢输卵管附件骨盆漏斗韧带卵巢固有韧带韧带子宫圆韧带子宫阔韧带子宫主韧带子宫骶韧带子宫卵巢固定支持系统22阔韧带(Broadlig)子宫前后面的腹膜向两侧伸展而成，内2/3包围输卵管，外1/3由输卵管伞下方延伸到盆腔侧壁，形成骨盆漏斗韧带。圆韧带（Roundlig）起于宫角，穿过腹环，可以维持子宫位置，但作用有限。主韧带（CardinalLig）也称主要韧带、子宫颈横韧带。起始于宫颈水平，两侧至提肛肌筋膜，支持子宫和阴道。宫骶韧带（Uterosacrallig）实际系主韧带后部，并未附着于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后部。子宫卵巢固定支持系统23前边是宫颈膀胱韧带后边是子宫骶骨韧带两边有主韧带（子宫颈横韧带）、圆韧带阔韧带是飘逸的“幔帐”输卵管是夫人的“发辫”卵巢是发上的两朵“鲜花”子宫是位“贵夫人”，她炫耀于“八台大轿”之上子宫卵巢固定支持系统POPMRIHMO评估系统美国Pannu教授2000年提出HMO分度系统，首次明确了POP病人的MRI分度标准RaniaFaroukElSayed1&CelineD.Alt22016.Magneticresonanceimagingofpelvicfloordysfunction–jointrecommendationsoftheESURandESGARPelvicFloorWorkingGroup.EurRadiol24POPMRIHMO评估系统25POPMRIHMO评估系统正中矢状位PCL线：耻骨联合下缘到末端尾椎1～2间隙的连线；H线：是耻骨联合到直肠后壁耻骨直肠肌附着点连线；M线：是直肠后壁耻骨直肠肌附着点到PCL线的垂线；H线6cm，M线2cm26POPMRIHMO评估系统观察测量盆腔器官最远端点到H线的距离。0度：盆腔器官最远端点在H线以上；1度：盆腔器官最远端点在H线以下2cm以内2度：H线以下2～4cm；3度：大于4cm为3度；4度：器官完全在H线以下为4度。27POPMRI表现28PCL线，正常子宫位置PCL线，脱垂子宫位置POPMRIHMO分度系统插入脱垂1度和正常29I度脱垂PCL7.6cmM线1.3cmH线4.8cm脱垂距离1.8cm插入图片2度脱垂和正常30PCL7.8cmM线3cmH线6.2cm脱垂距离2.5cmII度脱垂POPMRIHMO分度系统POPMRIHMO分度系统插入图片3度脱垂和正常31PCL8cmM线3.3cmH线6.8cm脱垂距离4.3cmIII度脱垂POPMRI分度32I度II度III度IV度POPMRI分度POPMRI分度POPMRI分度33POPMRI分度膀胱脱垂POP动态MRI表现34RaniaFaroukElSayed1&CelineD.Alt22016.Magneticresonanceimagingofpelvicfloordysfunction﹣jointrecommendationsoftheESURandESGARPelvicFloorWorkingGroupPOP动态MRI检查方法检查方法：1．检查前充分训练其提肛及最大腹压下排空膀胱和直肠的动作，指导其如何正确用力，Valsalva动作。2．膀胱应保证适度充盈状态。3．仰卧位，屈膝并尽量外展，模拟膀胱结石位，有条件双膝部放置楔形垫。4．扫描范围，将脱垂器官（子宫、膀胱、直肠）完全包括其中，尤其阴道、肛管底部，正中矢状位重点。35POP动态MRI检查方法检查序列：5.层厚层距：4mm6.矢状位常规：T2WI-FSE-SAG7.矢状位最大腹压屏气：T2WI-SSFSE-SAG-bh8.冠状位：T2WI-SSFSE-COR9.冠状位最大腹压屏气T2WI-SSFSE-COR-bh10.横断位常规：T2WI-FSE-TRA11.3D：T1-quick3d-tra-fs-bh36POP动态MRI表现37POP动态MRI表现38肛提肌，屏气Valsalva动作前肛提肌，屏气Valsalva动作后POP动态MRI表现39屏气Valsalva动作前屏气Valsalva动作后POPMRI3D成像40ControlCaseUtBOIOIUtBPSLAMLAMCoCoPOPMRI3D成像41ControlCaseUtVaPOPMRI3D成像42ControlCaseLAMOILAMPOPMRI3D成像43Three-DimensionalModelingofthePelvicFloorSupportSystemsofSubjectswithandwithoutPelvicOrganProlapseHindawiPublishingCorporationBioMedResearchInternationalVolume2015,ArticleID845985,9pagesUtVaCLULLAM盆底结构功能的MRI诊断价值动态MRI检查，观察盆腔器官的高活动性鉴别女性PFD类型并评价盆底器官脱垂的等级指导临床治疗方案的制定可以指导外科手术方式的选择3D成像可以进行术后评估，术前术后均行盆底MRI检查可以评估疗效MRI对肛提肌检查的优势4445