呼吸系统影像学-疾病影像

呼吸系统影像学——常见疾病影像学表现中国医科大学附属第四医院放射科陈艳霞支气管扩张症指支气管内径不可逆性异常扩大，男女发病率无差异，好发于儿童及青少年。支气管扩张症（bronchiectasis）支气管壁破坏：慢性感染；支气管内压增高：分泌物淤积与长期咳嗽支气管壁的牵拉：肺不张及肺纤维化先天性免疫球蛋白缺乏肺囊性纤维化纤毛无运动综合征病因先天性后天性临床表现：病史较长，多有咳嗽，咯脓痰，半数病人有咯血，胸闷、气短，部分出现杵状指。分型：柱状支气管扩张囊状支气管扩张曲张型支气管扩张影像学表现：柱状型支扩：“轨道征”、“戒指征”囊状型支扩：支气管远端囊状膨大，葡萄串状阴影曲张型支扩：支气管壁粗细不均的囊状扩张，壁不规则，呈念珠状感染——管壁增厚、液气平；粘液栓（“指状征”）柱状扩张轨道征戒指征囊状扩张曲张型扩张支扩伴感染肺炎（Pneumonia）•按病因学分类–感染性–理化性–免疫和变态反应类•按解剖分布分类–大叶性–小叶性（支气管肺炎）–间质性（一）大叶性肺炎(lobarpneumonia)病原菌多见肺炎双球菌；青壮年常见。[病理改变分期]–充血期–实变期（红色、灰色肝变期）–消散期临床表现：起病急、高热寒战、胸痛、咯铁锈色痰为特征；血白细胞总数和中性粒细胞明显增多。影像学表现：-充血期：平片无发现，CT上为磨玻璃影，边缘模糊，可见病变区血管-肝变期：为密度均匀的实变影，依受累叶、段不同而形态不同，可见“空气支气管征”-消散期：大小不等、分布不均的斑片影，最终可完全吸收、或只留少量索条鉴别诊断：-肺不张-阻塞性肺炎-大叶性干酪性肺炎(二)小叶性肺炎（lobularpneumonia）小叶性肺炎又称支气管肺炎（bronchopneumonia），多见于婴幼儿、老年人及极度衰弱的患者。病理：支气管周围的肺实质炎症，以小叶支气管为中心的渗出性炎症临床：高热寒战、咳嗽、咳泡沫粘液脓性痰可伴有胸痛、呼吸困难、紫绀影像学表现X线表现：（1）两肺中下野内带肺纹理增粗，边缘模糊，密度不均（2）沿纹理走行有模糊的结节或斑片影（3）非病变区代偿气肿CT表现：两肺中下部支气管血管束增粗，大小不同的斑片影，可有小叶性肺气肿或肺不张(三)间质性肺炎（interstitialpneumonia）•间质性肺炎：以肺间质炎症为主，包括支气管壁、支气管周围的间质组织和肺泡壁•临床：多见于儿童；表现有发热、咳嗽、气急、紫绀等影像学表现：X线表现：常同时累及两肺，以肺门区及中下肺为显著；肺纹理增粗、模糊，可交织成网状或小斑片状影；肺门密度增高，轮廓及结构不清；可伴有弥漫性肺气肿。CT表现：支气管血管束增粗伴磨玻璃阴影；小班片影；肺门及纵隔淋巴结可增大。肺脓肿（lungabscess）肺脓肿为不同病原菌引起的肺部坏死性炎症。感染途径：-吸入性-血源性-邻近器官感染直接蔓延•病理：化脓性肺炎-细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织液化坏死－形成脓腔•临床：起病急，高热寒战、胸痛等全身中毒症状，咳大量脓臭痰，血白细胞总数明显增加；慢性脓肿者，经常咳嗽、咳脓痰、血痰，可伴有杵状指（趾）X线表现早期形成大片状模糊影，好发于上叶后段和下叶背段，形成厚壁空洞，洞壁内缘光滑，洞壁外缘模糊有片状模糊影，脓肿内可有液平慢性期边缘清晰，腔减小，周围可见较多纤维索条影像表现CT表现：实变阴影内液化坏死，液气平面鉴别诊断：结核性空洞：发生肺上叶尖、后段及下叶背段；内外壁较整齐光滑，周围可见索条及卫星灶癌性空洞：多见于老年，厚壁空洞，偏心性，内壁凹凸不平，可见壁结节，分叶及毛刺征，常伴肺门、纵隔淋巴结增大癌性空洞结核性空洞肺结核（pulmonarytuberculosis）•基本病理改变：渗出性病变增殖性病变变质性病变•病理演变：–干酪样坏死：渗出凝固性坏死–液化和空洞形成：液化坏死空洞。–结核的愈合：•消散：•纤维化：•钙化临床表现：•起病缓慢、病程长，可无任何临床症状•局部症状：咳嗽、胸痛、咯血•全身中毒症状：午后低热、盗汗、消瘦乏力及食欲减退•伴随肺外症状：相应部位临床表现。临床分型：-原发型肺结核（Ⅰ型）-血行播散型肺结核（Ⅱ型）-继发性肺结核（Ⅲ型）-结核性胸膜炎（Ⅳ型）-其他肺外结核（Ⅴ型）影像学表现原发型肺结核：儿童及青少年典型表现为“哑铃”状–原发浸润：中上肺野斑片状影–淋巴管炎：原发病灶向肺门走行的条索状影–肺门、纵隔淋巴结肿大胸内淋巴结结核影像学表现血行播散型肺结核（Ⅱ型）：–急性型粟粒肺结核:双肺弥漫性粟粒结节，大小1-2mm，分布、大小、密度“三均匀”–亚急性血行播散型肺结核：多见于双肺上中野，粟粒结节“三不均匀”–慢性血行播散型肺结核：“三不均匀”，增殖结节、纤维化、钙化更明显急性血性播散性肺结核亚急性血播影像学表现•继发性肺结核（Ⅲ型）：成年结核中最常见，包括浸润病变、干酪病变、增殖病变、空洞病变、结核球以及纤维、钙化多种性质的病变•(1)浸润型肺结核：–局限性斑片影：多发生于两肺上叶尖段、后段及下叶背段–干酪性肺炎：片状致密影–增殖性病变：斑点状结节，边缘清晰，“梅花瓣”“树芽”–结核球：圆形结节，边缘清晰，其内可见钙化，周围可见“卫星灶”-结核性空洞：洞壁薄，内壁规则，有时可见引流支气管与其相通-支气管播散病变：干酪样物质经支气管排出引起肺内播散-硬结钙化：病变钙盐沉积，表示痊愈-小叶间隔增厚：为索条及网状阴影•CT表现：与X线平片相似，但对病灶大小、形态、密度、范围、轮廓及与周围结构关系显示更清楚、客观、准确渗出性病变继发性肺结核增殖性病变增殖性病变+索条、钙化增殖性病变+索条空洞性病变钙化结核性空洞结核球(2)慢性纤维空洞型肺结核：–一个肺野或两个肺野–厚壁空洞–引流支气管–广泛的纤维索条–肺门受牵拉“垂柳状肺纹理”–病变同侧或对侧可见斑片状及结节状病灶—肺内播散–纵隔向患侧移位–无病变区呈代偿性肺气肿–合并肺心病–胸膜增厚粘连影像学表现•胸膜炎（Ⅳ型）：干性、渗出性结核性胸膜炎–游离性少量胸腔积液；–中等量至大量胸腔积液；–局限性积液：“肺底积液”、“胸壁包裹积液”、“叶间积液”•其他肺外结核（Ⅴ型）•其它器官的结核：肾结核、骨结核等等•鉴别诊断：周围型肺癌癌性空洞肺肿瘤•原发性肺肿瘤-良性肺肿瘤：错构瘤等-恶性肺肿瘤：原发性支气管癌、肉瘤……•继发性肺肿瘤（一）原发性肺肿瘤原发性肺肿瘤（primarybronchogeniccarcinoma），起源于支气管、细支气管肺泡上皮及腺体的恶性肿瘤，简称肺癌。•发病率升高的主要原因是：吸烟，大气污染，工业致癌物。•临床表现：早期无症状；咳嗽，咳痰，咳血，胸痛。症状与体征取决于原发肿瘤的部位，大小，周围侵犯，转移部位及副肿瘤综合征•按生物学行为分类:–小细胞肺癌–非小细胞肺癌:鳞癌腺癌腺鳞癌大细胞癌•影像学按发生部位分为:–中央型(75%-85%):约65%为小细胞癌,30%鳞癌.–周围型(15%-30%):约51%为小细胞癌,36%鳞癌,12%腺癌.–弥漫型(2.5%):影像学表现X线表现：•中央型（75%-85%）：–直接征象:肺门影增大、增浓、肺门肿块支气管改变狭窄,截断,充盈缺损.–间接征象:局限性肺气肿阻塞性肺炎（反复发作）肺不张–肺外侵犯与远处转移•周围型（15%-30%）：肺内球形肿块，分叶征、毛刺征、不规则空洞•弥漫型（2.5%)：两肺广泛分布的细小结节,不对称,可融合右肺上叶中心型肺癌-横S征右肺中叶中心型肺癌伴肺内转移影像学表现•CT表现：1、中央型：-肺门区肿块:分叶状及不规则形-支气管腔内软组织肿块、支气管管壁增厚、狭窄与梗阻-阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、肺不张-支气管扩张-周围侵犯-纵隔及肺门淋巴结转移-远处转移右肺中心型肺癌中心型肺癌伴阻塞性肺不张左肺中心型肺癌-纵隔淋巴结转移、胸腔积液右肺中心型肺癌伴肺内转移、阻塞性肺不张左肺癌脑转移影像学表现•周围型肺癌：早期为直径小于3.0cm的肿块且无远处转移者。（1）瘤体征象：肿块，分叶状、空泡征、空洞、毛刺（2）支气管阻塞继发征象：肺气肿、肺不张（3）邻近胸膜受侵征象：胸膜凹陷（4）胸部转移征象：多发结节•弥漫型肺癌：弥漫性结节直径小于1.0cm细支气管肺泡细胞癌：高密度血管影毛刺分叶空洞、胸膜凹陷右上沟癌伴骨转移鉴别诊断-中心型肺癌：支气管内膜结核，支气管镜鉴别-周围型肺癌：炎性假瘤、结核球、错构瘤等（二）继发性肺肿瘤肺转移瘤（pulmonarymetastasis）转移途径：-血行转移-淋巴转移-直接蔓延等临床表现：依转移灶的数目、部位而不同，以原发病症状为主，可有咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等症状影像表现：-X线表现：多发结节，多位于两肺中下野外带；淋巴道转移肺门及纵隔淋巴结增大-CT较平片敏感，肺内多发散在结节或球形病灶；网状或小结节癌性淋巴管炎；胸壁、胸膜、纵隔肿瘤直接蔓延到肺部。纵隔原发性肿瘤和瘤样病变一.纵隔内肿块定性诊断原则1）肿块位置与定性诊断：胸腔入口区—胸骨后甲状腺肿、淋巴管瘤前纵隔—胸腺瘤和畸胎瘤中纵隔—淋巴瘤、气管支气管囊肿后纵隔—神经源性肿瘤其他—主动脉瘤、主动脉夹层、食管肿瘤2)纵隔肿块组织特性分析CT检查能鉴别实性，囊性，和脂肪性病变MRI在鉴别肿块组织特性方面更具优势CT和MRI可进行动态增强扫描囊肿无强化或轻度轻度强化；神经源性肿瘤3)纵隔肿块良恶性鉴别肿块边缘状态心包和胸腔转移性积液纵隔内结构受累情况1-胸骨后甲状腺肿大2-胸腺瘤,甲状腺腺瘤,血管瘤,淋巴肉芽肿3-畸胎瘤,无性细胞瘤,纤维瘤4-原发性恶性淋巴瘤6-神经源性肿瘤5-气管后甲状腺肿大7-食管肿瘤,纤维肉瘤纵隔内肿瘤分布特点（实质性）8甲状腺囊肿9胸腺囊肿10囊性畸胎瘤11间皮瘤,淋巴管瘤12支气管囊肿13脊膜膨出14神经管囊肿15淋巴管瘤纵隔内肿瘤分布特点（囊性）16胸腺脂肪瘤17皮样囊肿18脂肪瘤19脂肪肉瘤纵隔内肿瘤分布特点（含脂肪性成分）临床表现•依部位、大小、性质、生长方式而不同-早期无症状-压迫症状*上腔静脉受压颈静脉增粗、上肢水肿*气管受压刺激性干咳、气急*膈神经受压呃逆、膈麻痹*交感神经受压Horner综合征*迷走神经受压心率慢、恶心、呕吐*喉返神经受压声音嘶哑*食管受压吞咽困难-特征性表现*胸腺瘤重症肌无力*胸骨后甲状腺肿甲亢影像学表现1、胸骨后甲状腺肿平片①肿块位于前纵隔上部，边缘光滑,可与颈部软组织肿块相连。②气管受压、移位和变形。③透视下纵隔肿块随吞咽运动移动。CT：①由于高含碘量表现为前上纵隔高密度肿块。②肿块边界清楚，内可有点状或不规则钙化或局限性低密度囊变区。③相邻血管常受压，向外侧移位。④增强检查，因多血管性而有明显长时间强化。⑤连续层面观察，显示纵隔内肿块与颈部甲状腺肿相连，且密度一致。影像学表现2、胸腺瘤：前纵隔最常见的肿瘤；临床上约15%～50%的胸腺瘤患者伴有重症肌无力症状。X线表现：①多位于前纵隔的中部。纵隔向一侧增宽，形成圆形或椭圆形纵隔肿块，边缘清楚。②纵隔肿块密度均匀，少数可有不规则钙化。CT表现：①前纵隔升主动脉前方软组织密度肿块，呈圆形或分叶状，直径1-10cm，与周围纵隔脂肪分界清楚。②胸腺瘤内可含钙化，部分胸腺瘤可发生囊变，特别是放疗后的胸腺瘤。③侵袭性胸腺瘤边缘不清，邻近结构受累，可伴胸膜转移。侵袭性胸腺瘤影像学表现3、畸胎瘤：常位于前纵隔，分囊性和实性畸胎瘤X线表现：①位于前纵隔中部，纵隔向一侧增宽，形成肿块，边缘多光滑、整齐。②肿瘤由不同组织构成，密度可不甚均匀，囊性者密度低而均匀。③若于肿瘤中发现骨骼、牙齿或钙化则为特异性X线征。CT表现：①皮样囊肿与囊性畸胎瘤表现为前纵隔内混杂密度肿块，既有低密度脂肪和液体成分、也含软组织密度和/或钙化。肿块边缘光滑、边界清楚。②实性畸胎瘤通常为较均一软组织密度肿块，常呈分叶状，与周围结构多分界不清。畸胎瘤？影像学表现4、淋巴瘤：常位于前、中纵隔X线表现：①纵隔向两侧增宽，但一侧可更明显。②肿瘤边缘清楚、呈波浪状或分叶状。③肿瘤常致气管受压、变窄。CT表现：①显示气管前、血管前、主-肺动脉窗、隆突下、心包周围等