临床输血

一、输血要遵循的原则二、临床使用全血的适应症、禁忌症三、红细胞悬液的输注四、血小板制品的临床应用五、血浆的临床应用六、输血的不良反应七、常见输血不良反应的诊断治疗输血作为一种安全有效的抢救治疗手段用于临床，从1900年奥地利维也纳大学助教Landsteiner发现红细胞ABO血型系统开始，仅百年时间，但输血技术逐渐成熟，输血水平不断提高，血液质量管理不断加强，输血在我国已纳入了正规化和法制化。在临床上，输血已成为各科都离不开的抢救治疗手段。一、输血要遵循的原则•能不输则不输•能少输则不多输•如有输血指征•尽可能开展成分输血•不输或少数全血二、临床使用全血的适应症、禁忌症•临床使用全血的情况并不多见须严格掌握其指征（一）适应症：1、急性失血：急性大量失血伴有低血容量或存在持续活动性出血，当失血量超过自身血容量30%时，输注全血可补充失去的红细胞，并有一定的扩容作用。2、血液置换：新生儿溶血病可用全血为患儿换血以去除胆红素，抗体及抗体致敏的红细胞。3、当患者需要输注红细胞而没有红细胞制品时。（二）禁忌症：1、心功能不全或心力衰竭的贫血患者，婴幼儿、老年人或慢性病体质虚弱者2、需要长期反复输血的患者3、对血浆蛋白已致敏的患者4、由于以往输血或妊娠已产生白细胞或血小板抗体的患者5、血容量正常的慢性贫血患者6、可能施行骨髓移植或其他器官移植的患者三、红细胞悬液（悬浮红细胞）的输注（一）适应症：悬浮红细胞适用于临床各科的输血1、慢性贫血：各种原因导致的慢性贫血不存在血容量不足的问题，因此只需要补充红细胞。慢性贫血是缓慢发生的，多数患者通过代偿能够耐受和适应血红蛋白的降低，应首先积极查找病因及治疗原发病。因为输注血红蛋白虽可提高血红蛋白，但同时也会抑制患者的造血功能。只有在其措施无效时，为了改善乏氧造成的症状才输注红细胞。2、急性失血：短时间内大量出血，红细胞快速丢失，多表现为红细胞计数减少和血红蛋白浓度下降，急性失血量20%～40%，在积极止血和扩容的同时，需要及时输注一定量的红细胞，以保证组织供氧。3、心、肾、肝功能不全的患者。（二）红细胞输注的特征1、血红蛋白的浓度：患者输血前的血红蛋白浓度对决定是否输注红细胞有主要的参考价值。（1）急性贫血：Hb＞100g/L可以不输血；Hb＜70g/L应考虑输血;Hb在70～100g/L之间时根据心肺代偿功能有无代偿率增高及年龄等因素决定输血与否。（2）慢性贫血：Hb＜60g/L时应考虑输红细胞。2、血红蛋白浓度对决定输血十分重要，但不是决定性指标，应根据病情综合分析判断。（三）红细胞输注的剂量一般情况下，根据患者输血前的血红蛋白浓度和期望输血后要达到的血红蛋白浓度，可按下列公式粗略计算所需要输注的红细胞剂量。所需红细胞剂量(U)=[期望达到的Hb值(g/L)-输前Hb值(g/L)×体重(kg)×0.0820患者的贫血程度,组织供氧情况,一般状况及主要脏器的功能存在很大的个体差异,因此不能机械地按公式计算输注红细胞的剂量,临床情况稳定的严重慢性贫血也不宜一次输注大量红细胞,将血红蛋白一次性提高,而应分阶段进行。每隔1-2周输2各单位，逐步达到预期目标。而急性失血性体质患者，则需短时间内输注大量红细胞，快速提高血红蛋白浓度和血液携氧能力。(四)红细胞输注的疗效判断判断输注红细胞制品的效果，主要依靠对比观察输血前后的实验室检测数据。理论上，如果将一个单位血红蛋白含量为25g的红细胞制品输注给血容量为4L的患者，输入的RBL约有20%滞留在肝、脾组织，约80%进入循环血液，则患者的Hb浓度可提高5g/L(20g/4L)。实际上受多环节、多因素的影响。(五)红细胞输注的注意事项输注前需将血袋反复颠倒数次，使红细胞与添加剂充分混匀。必要时在输注过程中也要不时轻轻摇动血袋使红细胞悬起，以避免越输越慢的现象。若已出现管里堵塞，可将少量生理盐水注入血袋中稀释血液并混匀。四、血小板制品的临床应用(一)适应证:是否进行血小板输注取决于病人临床情况,血小板减少的原因,血小板计数以及血小板的功能.在参考血小板计数的基础上,患者的出血表现和引起出血的原因是重要参考依据.1、治疗性血小板输注：就是通过输注血小板，补充有止血功能的血小板而达到止血目的。(1)各种不同原因引起的血小板计数低于20×109/L，伴有严重出血者是输注血小板的主要适应症。(2)血小板计数不低，但功能异常所致严重出血者。(3)大量输血所致血小板稀释性减少时，当血小板计数低于50×109/L伴有出血倾向者，应考虑输注血小板。(4)急性特发性血小板减少性紫癜患者有大量出血或进行手术时需要输注血小板。(二)血小板输注的剂量和方法输入的血小板存活期为五天，故应2~3天输注1次，直至出血停止。机采血小板每袋应≥2.5×1011个血小板(一个治疗剂量)成人每次输1袋。手工制备1个单位(200ml全血制成)的浓缩血小板约含2.0×1010个血小板，第一次可输注血小板2个单位/10kg.输注方法:1、要求ABO同型输注2、输注血小板速度宜快，以患者能耐受的最快速度输注3、除冰冻血小板需要冰冻保存外，其他各种血小板制品均要求在22±2ºC连续水平振荡条件下保存4、从血库或输血科取来的浓缩血小板应立即输用，输前轻摇混匀5、血小板输注时不能用小孔滤器(如40µm滤器)五、血浆的临床应用：(一)血浆的使用指征：1、单纯凝血因子缺乏的补充临床上多见于第Ⅷ和第Ⅸ因子缺乏引起的出血，而其他凝血因子缺乏很少见。2、因大量输血而出血者大量输血为24小时内输血量达一个人的总血容量或更多血液色的输血。3、肝衰竭伴出血者4、口服香豆素类药物过量引起出血者5、抗凝血酶Ⅲ缺乏6、血栓性血小板减少性紫癜7、治疗性血浆置换(二)输注血浆的剂量一般认为输注新鲜冰冻血浆剂量为10～15ml/kg时，大多数凝血因子被提高到正常水平的25%就能有效止血。最后，提倡大家节约用血，据专家统计我国用血量达800吨，北京、上海是用血量最大的城市，分别为80吨和75吨，估计其中不必要输血达50%，希望大家严格把握输血指征。六、输血不良反应即发反应免疫性反应常见原因发热性非溶血反应过敏休克反应溶血反应(有明显症状)输血相关的急性肺损伤血小板输注无效荨麻疹白细胞抗体IgA抗体红细胞血型不合(主要是ABO血型)白细胞或血小板抗体血小板抗体血浆蛋白抗体非免疫性反应常见原因高热(有休克)充血性心衰竭溶血反应(有症状)空气栓塞枸橼酸钠中毒(钾中毒、血液酸化、高血氨）细菌污染循环超负荷血液物理破坏(过热或过冷);非等渗溶液与红细胞混合加压输血、输血操作不严输大量ACD保存血迟发反应免疫反应常见原因溶血反应移植物抗宿主病输血后紫癜对红细胞、白细胞、血小板或血浆蛋白同种(异体)免疫对红细胞抗原的回忆性抗体(IgG类),如抗JKa，抗JKb等植入有免疫活性的淋巴细胞产生血小板抗体抗原-抗体反应(对同种异体血型抗原的识别并应答)非免疫反应常见原因含铁血黄素沉着症输血相关性疾病多次输血(100次以上)相应的微生物传播七、常见输血不良反应的诊断、治疗(一)发热性非溶血性输血反应的诊断：诊断：1、输血开始至2小时以内体温升高1ºC以上并伴有发热。2、受血者有多次输血史或多次妊娠史，曾经出现过发热反应或受血者(和/或献血者)血清中HLA，粒细胞和血小板抗体。3、注意区分溶血反应和细菌污染反应引起的发热反应治疗：一旦诊断发热性非溶血性输血反应，一般需用退热药治疗是否需要停止或暂停输血应根据反应严重程度和病情决定输注红细胞制品时可以在症状控制后继续输注输注血小板制品适应区别对待严重反应不宜继续输注，应给予退热药及支持治疗(二)过敏性输血反应诊断:一般过敏性输血反应发生的时间比较早,在输血数分钟即发生分轻度过敏反应和重度过敏反应轻度过敏反应者一般可见全身皮肤搔痒、皮肤红斑、荨麻疹、血管性水肿和关节痛重度过敏反应一般支气管痉挛、喉头粘膜水肿、呼吸困难、紫绀、过敏性休克等实验室：检查IgA抗体和血浆蛋白同种异性抗体治疗：1、对单纯荨麻疹患者，一般应立即减慢输血速度，口服或肌注抗组胺肌注药物2、对严重过敏反应应立即停止输血，保持静脉畅通，有支气管痉挛者，皮下注射肾上腺素0.5~1.0mg。严重或持续者，静注或静滴氢化可地松或地塞米松、氨茶碱等。有喉咙水肿时，应立即气管插管或气管切开，以免窒息。有过敏性休克者，应积极进行抗休克治疗3、输血治疗。对检测出有IgA抗体的患者应输入IgA(—)的全血或血浆，避免同种免疫反应的发生