中医内科学-痞满

痞满中国中医科学院西苑医院李振华概念指以自觉心下痞满，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。按部位痞满可分为胸痞，心下痞等。心下痞即胃脘部出现上述症状的痞满，又可称胃痞历史沿革痞满在《内经》中称为“痞满”和“痞隔”等，如《素问·五常政大论》说：“备化之纪，…其病痞”，“卑监之纪，…其病留满痞塞。”认为其病因是饮食不节，起居不适和寒气为患等，如《素问·太阴阳明论》说：“饮食不节，起居不时者，阴受之。阴受之则入五脏，入五脏则满闭塞。”《素问·异法方宜论》说：“脏寒生满病。”《素问·至真要大论》说：“太阳之复，厥气上行，…心胃生寒，胸膈不利，心痛否满。”痞满病名首见于《伤寒论》，张仲景在《伤寒论》中明确指出：“满而不痛者，此为痞。”而且还说：“若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中也，半夏泻心汤方主之。”将痞满与结胸作了鉴别，并创诸泻心汤治疗，一直为后世医家所效法历史沿革隋·巢元方《诸病源候论·诸痞候》则结合病位病机对病名要领作出定义：“诸痞者，营卫不和，阴阳隔绝，脏腑否塞而不宣，故谓之痞”，“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。”金元时代，朱震亨《丹溪心法·痞》则简明云：“痞者与否同，不通泰也。”且作了与胀满的鉴别：“胀满内胀而外亦有形；痞者内觉痞闷，而外无胀急之形也。”历史沿革至明清时期，张介宾在《景岳全书·痞满》中更明确地指出：“痞者，痞塞不开之谓；满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”并指出：“凡有邪有滞而痞者，实痞也，无物无滞而痞者，虚痞也。有胀有痛而满者，实满也；无胀无痛而满者，虚满也。实痞实满者，可消可散，虚痞虚满者，非大加温补不可。”这种虚实辨证对后世痞满诊治颇有指导意义历史沿革病因病机感受外邪，内伤饮食，情志失调等可引起中焦气机不利，脾胃升降失职而发生痞满病因感受外邪外感六淫，表邪入里，或误下伤中，邪气乘虚内陷，结于胃脘，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。如《伤寒论》说：“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”内伤饮食暴饮暴食，或恣食生冷，或过食肥甘，或嗜酒无度，损伤脾胃，纳运无力，食滞内停，痰湿阻中，气机被阻，而生痞满。如：《伤寒论》云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷入不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满。”病因情志失调抑郁恼怒，情志不遂，肝气郁滞，失于疏泄，横逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，或忧思伤脾，脾气受损，运化无力，胃腑失和，气机不畅，发为痞满。如《景岳全书·痞满》言：“怒气暴伤，肝气未平而痞。”病因病机脾胃同居中焦，脾主运化，胃主受纳，共司饮食水谷的消化，吸收与输布。脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅。肝主疏泄，调节脾胃气机。肝气条达，则脾升胃降，气机顺畅。上述病因均可影响到胃，并涉及脾，肝，使中焦气机不利，脾胃升降失职，而发痞满病机痞满的基本病位在胃，与肝、脾的关系密切。中焦气机不利，脾胃升降失职为导致本病发生的病机关键。病理性质不外虚实两端，实即实邪内阻（食积，痰湿，外邪，气滞等），虚为脾胃虚弱（气虚阴虚），虚实夹杂则两者兼而有之。因邪实多与中虚不运，升降无力有关，而中焦转运无力，最易招致病邪内阻临证思路一、抓住主诉心下痞塞，胸膈满闷，触之无形，且不痛二、审明病因详细询问起病时间，原因，了解其发病时之症状特点，查明其病证与饮食，情绪等的关系临证思路三、审定邪之有无伤寒表邪未解，误下或痞或感受寒邪，外邪乘虚而入腑，留恋胸膈，或饮食无度，食积难消，或情绪刺激，气机郁结等，皆属有邪，即以邪实为主要矛盾。若因脾胃阳微，胃纳呆滞，脾运不健，则属虚证痞满，此以正虚为其主要矛盾临证思路四、审定虚实寒热饥时可缓解或疼痛拒按，脉弦急而滑，或脉滑，或迟滑者为实痞。痞满口不渴或口渴不思饮食，舌淡苔白，脉沉迟，沉涩者为寒；口苦口渴喜饮，恶心，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数者为热诊查要点诊断依据1、临床以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点2、发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长3、多由饮食，情志，起居，寒温等因素诱发病证鉴别痞满与胃痛两者病位同在胃脘部，且常相兼出现胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈胃痛病势多急，压之可痛，而胃痞起病较缓，压无痛感，两者差别显著病证鉴别痞满与鼓胀两者均为自觉腹部胀满的病证鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主症；胃痞则以自觉满闷不舒，外无胀形为特征鼓胀发于大腹，胃痞则在胃脘鼓胀按之腹皮绷急，胃痞则按之柔软病证鉴别痞满与胸痹胸痹是胸中痞满不通，而致胸膺内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼脘腹不舒。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“胸痹气急胀满，胸背痛，短气”胃痞则以脘腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症。偶有胸膈不适，并无胸痛等表现病证鉴别痞满与结胸两者病位皆在脘部结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征痞满则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特点辨证论治辨证要点首辨虚实次辨寒热辨证论治辨虚实外邪所犯，食滞内停，痰湿中阻，湿热内缊，气机失调等所成之痞皆为有邪，有邪即为实痞脾胃气虚，无力运化，或胃阴不能足，失于濡养所致之痞，则属虚痞痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力者为实痞饥饱均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力者属虚痞辨证论治辨寒热痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩者属寒痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数者为热临证还要辨虚实寒热的兼夹治疗原则基本法则：以调理脾胃升降，行气除痞消满根据其虚、实分治，实者泻之，虚者补之，虚实夹杂者补消并用扶正重在健脾益胃，补中益气，或养阴益胃祛邪则视具体证候，分别施以消食导滞，除湿化痰，理气解郁，清热祛湿等法辨证分型饮食停滞证痰湿中阻证痰热阻胃证肝胃不和证脾胃虚弱证胃阴不足证饮食内停证症状：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑病机：饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞治法：消食和胃，行气消痞饮食内停证代表方：保和丸加减。本方消食导滞，和胃降逆，用于食谷不化，脘腹胀满者常用药；山楂，神曲，莱菔子消食导滞，行气除胀；半夏，陈皮和胃化湿，行气消痞；茯苓健脾渗湿，和中止泻；连翘清热散结饮食内停证食积较重者，可加鸡内金，谷芽，麦芽以消食脘腹胀满者，可加枳实，厚朴，槟榔等理气除满食积化热，大便秘结者，加大黄，枳实通腑消胀，或用枳实导滞丸推荡积滞，清利湿热兼脾虚便溏者，加白术，扁豆等健脾助运，化湿和中，或用枳实消痞丸消除痞满，健脾和胃痰湿中阻证症状：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重因倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔厚腻，脉沉滑病机：痰浊阻滞，脾失健运，气机不和治法：除湿化痰，理气和中痰湿中阻证代表方：二陈平胃汤加减。本方燥湿健脾，化痰利气，用于脘腹胀满，呕恶纳呆之症常用药：制半夏、苍术，藿香燥湿化痰；陈皮、厚朴理气消胀；茯苓、甘草健脾和胃痰湿中阻证痰湿甚而胀满甚者，可加枳实，紫苏梗，桔梗等，或合用半夏厚朴汤以加强化痰理气气逆不降，嗳气不止者，加旋复花，代赭石，枳实，沉香等痰湿郁久化热而口苦，舌苔黄者，改用黄连温胆汤脾胃虚弱者加用党参，白术，砂仁健脾和中痰热阻胃证症状：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数病机：湿热内蕴，困脾阻胃，气机不利治法：清热化湿，和胃消痞痰热阻胃证代表方：泻心汤合连朴饮加减。前方泻热破结，后方清热燥湿，理气化浊，两方合用可增强清热除湿，散结消痞，用于胃脘胀闷嘈杂，口干口苦，舌红苔黄腻之痞满者常用药：大黄泻热散痞，和胃开结；黄连，黄芩苦降泻热和阳；厚朴理气祛浊；石菖蒲芳香化湿，醒脾开胃；半夏和胃燥湿；芦根清热和胃，止呕除烦，栀子，豆豉清热除烦痰热阻胃证恶心呕吐明显者，加竹茹、生姜、旋复花以止呕纳呆不食者，加鸡内金、谷芽、麦芽以开胃导滞嘈杂不舒者，可合用左金丸便溏者，去大黄，加扁豆、陈皮以化湿和胃寒热错杂，用半夏泻心汤苦辛通降肝胃不和证症状：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息，呕恶嗳气，或吐苦气，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦病机：肝气犯胃，胃气郁滞治法：疏肝解郁，和胃消痞肝胃不和证代表方：越鞠丸合枳术丸加减。前者长于疏肝解郁，善解气，血，痰，火，湿，食六郁，后者消补兼施，长于健脾消痞，合用能增强行气消痞之功效，适用于治疗胃脘胀满连及胸胁者，郁怒心烦之痞满期者常用药：香附、川芎疏肝散结，行气活血；苍术、神曲燥湿健脾，消食化滞；栀子泻火解郁；枳实行气消痞；白术健脾益胃；荷叶升养胃气肝胃不和证代表方：越鞠丸合枳术丸加减。前者长于疏肝解郁，善解气，血，痰，火，湿，食六郁，后者消补兼施，长于健脾消痞，合用能增强行气消痞之功效，适用于治疗胃脘胀满连及胸胁者，郁怒心烦之痞满期者常用药：香附、川芎疏肝散结，行气活血；苍术、神曲燥湿健脾，消食化滞；栀子泻火解郁；枳实行气消痞；白术健脾益胃；荷叶升养胃气肝胃不和证气郁明显，胀满较甚者，酌加柴胡、郁金、厚朴等，或加五磨饮子加减以理气导滞消胀郁而化火，口苦口干者，可加黄连、黄芩泻火解郁呕恶明显者，加制半夏、生姜和胃止呕嗳气甚者，加竹茹、生姜和胃降气脾胃虚弱证症状：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏，神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱病机：脾胃虚弱，健运失职，升降失司治法：补气健脾，升清降浊脾胃虚弱证代表方：补中益气汤加减。本方健益脾气，升清阳，用于治疗喜温喜按，少气乏力的胃脘胀满者常用药：黄芪、党参、白术、炙甘草益气健脾，鼓舞脾胃清阳之气；升麻、柴胡协同升举清阳，当归养血和营以助脾；陈皮皮理气消痞脾胃虚弱证胀闷较重者，可加枳壳、木香、厚朴以理气运脾；四肢不温，阳虚明显者，加制附子、干姜温胃助阳，或合理中丸以温胃健脾纳呆厌食者，加砂仁、神曲等理气开胃舌苔厚腻，湿浊内蕴者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子汤加减以健脾祛湿，理气除胀胃阴不足证症状：脘腹痞闷，嘈杂，饥不欲食，恶心嗳气口燥咽干，大便秘结，舌红少苔，脉细数病机：胃阴亏虚，胃失濡养，和降失司治法：养阴益胃，调中消痞胃阴不足证代表方：益胃汤加减。本方滋养胃阴，行气除痞，用于口燥咽干，舌红少苔之胃痞不舒者常用药：生地，麦冬，沙参，玉竹滋胃养阴；香橼疏肝理脾，消除心腹痞满胃阴不足证若津伤较重者，可加石斛、花粉等以加强生津腹胀较重者，加枳壳、厚朴花理气消胀食滞者加谷芽、麦芽等消食导滞便秘者，加火麻仁、玄参润肠通便预防与调护患者应节制饮食，勿暴饮暴食，同时饮食宜清淡，忌肥甘厚味，辛辣醇酒以及生冷之品注意精神调摄，保持乐观开朗，心情舒畅慎起居，适寒温防六淫，注意腹部保暖适当参加休育锻炼，增强体质结语痞满是临床上常见的病证，以胃脘痞塞、满闷不通、按之软而无物，外无胀形为主要表现发于胃脘，责之肝脾，形成原因有食，气，痰，湿，热，虚等方面病理改变为中焦气机不利，脾胃升降失常初病多为实证，久病不愈则耗气伤阴而为虚证，临床上常表现为本虚标实，虚实寒热夹杂之证结语临证治疗以调和脾胃，行气消痞为基本法则遵照“虚者补之，实者泻之”的原则，祛邪扶正，平调寒热本病病情迁延反复坚持治疗，注意饮食、情志的调摄以及体育锻炼，一般预后较好临证备要治痞应重视醒脾健脾、调畅气机痞满虽病在胃，与脾密切相关，脾胃同居中焦，最易互相影响。胃病日久，累及脾脏，脾之阳气受损，运化失职，清气不升，浊气不降，中焦升降失常，不能流通，故作胃痞。所以，治胃痞应在和胃降气的同时，重视健脾益气法的运用，宜用黄芪、党参、升麻、柴胡、白术等以升清阳，降浊气。脾胃虚寒者，可加干姜，吴茱萸等以温中祛寒。但脾以运为健，运脾可调气。故遣方时常配合醒脾运脾法，选用砂仁、木香、厚朴、陈皮、法半夏等芳香辛散药临证备要虚实夹杂，寒热并见者，治宜温清并用，辛开苦降